保險中的“意外”如何理解?法官為你解讀

“意外”，料想不到、意料之外的不幸事件。這是詞典上對“意外”一詞的解釋。但是，在保險理賠中，意外又是如何定義的呢?這個問題的答案恐怕就有很多人迷糊了。這不，吉曉(化名)因吵架誘發(fā)腦出血身亡，家人認為是意外，可保險公司卻不認可，于是引發(fā)訴訟?！扳馈彼悴凰阋馔?“食物中毒”算不算意外?“工作中積勞成疾”算不算意外?看完吉曉這個案例，你可能就清楚了。

家屬：因吵架突發(fā)腦出血 意外身亡

2014年12月13日，吉曉和某保險公司簽約購買了一份意外保險，其中包括一份主保險合同和附加的長期意外傷害保險合同。合同簽訂后，吉曉依約共交納保險費756元。

主保險合同，保險期間20年，交費期間10年，每期保險費180.2元。附加長期意外傷害保險合同，保險金額20萬元，保險期間20年，交費期間10年，每期保險費71.8元。合同約定：若吉曉發(fā)生意外傷害事故(見“釋義”)，且自該意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害事故導(dǎo)致身故的，保險公司將按照本附加合同載明的保險金額給付意外身故保險金，本附加合同終止。

2015年2月24日晚，吉曉因與他人發(fā)生爭吵，情緒過于激動，突發(fā)“腦出血”急診入院，醫(yī)院記錄載明其有“高血壓”病史。

在吉曉接受了雙側(cè)側(cè)腦室微創(chuàng)引流術(shù)后，家屬經(jīng)研究決定放棄治療，吉曉出院。

同年2月26日，吉曉去世。吉曉去世后，保險公司按其已交保險費之和的105%給付身故保險金，認定這兩份合同效力終止。

法院：情緒激動誘發(fā)腦出血　不屬意外

可是，吉曉的家屬卻不這么認為，同年8月12日，吉曉的五位家屬將保險公司訴至秦淮法院，要求其按附加保險單約定給付20萬元的保險金。

能否拿到這20萬元保險理賠款，關(guān)鍵在于對附加合同中“意外”這一概念的理解。吉曉的家屬認為其是由于意外身故，獲得理賠是應(yīng)該的，但事實真的如此嗎?

附加合同中的“釋義”載明：意外傷害事故是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件;此類意外傷害事故不包括無明確外來意外傷害原因?qū)е碌暮蠊?，如過敏、原發(fā)性感染、細菌性食物中毒、猝死等。

本案中，吉曉有高血壓病史，情緒激動誘發(fā)腦出血等疾病，死亡后果雖系突發(fā)的、非本意的，但導(dǎo)致死亡的直接和根本原因均系其身體內(nèi)在的疾病，而非其他傷害事件。

據(jù)此，法院認定其身故原因不構(gòu)成意外傷害事故，駁回了其家屬的訴求。

法治小講堂

重新認識保險中的“意外”

看完了吉曉的案例，你可能對保險中的“意外”有了重新認識。

“猝死”不算意外?！扳馈笔且驗樽匀患膊《蝗凰劳?，并不滿足“外來的”、“非疾病的”這兩個條件，所以意外險并不會賠償。

“食物中毒”不一定算意外。這個就要分情況而論了，對于群體性的“食物中毒”事件，毫無疑問的屬于意外。但是對于個體性的“食物中毒”事件，則不能歸為意外。這種情況往往會被保險公司視為“個案”，如果是由于個人體質(zhì)問題而過敏，或者吃了變質(zhì)食物……這些都無法滿足“非本意”條件，結(jié)果也是可預(yù)見的，例如酒駕，保險公司一般也都不會進行賠償。

“工作中積勞成疾”不算意外。因為其不能滿足“突發(fā)的”這樣一個條件，這種傷害屬于長期勞作導(dǎo)致的，還有類似頸椎方面受損等長期累積出來的毛病都是不屬于意外保險可以理賠的范疇的。

法官提醒

現(xiàn)在你知道了嗎?保險中的“意外”并不等同于我們?nèi)粘Ｉ钪兴傅囊馔?。如今市面上的保險產(chǎn)品越來越多樣，大家在購買時，一定要仔細看清理賠范圍，慎重選擇適合自己的保險產(chǎn)品。對于合同條款中的免責(zé)條款，一定要認真仔細閱讀，確認后再簽字認可，千萬不要因為格式條款內(nèi)容太多，而一掃了之，甚至連看都不看就簽字認可。