“北京版”家庭醫(yī)生服務(wù)方案靴子落地。7月13日，北京市發(fā)改委正式披露并解讀了《北京市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》）。據(jù)悉，《意見》確定了在北京簽約家庭醫(yī)生的形式、方法、負(fù)責(zé)范圍等。根據(jù)《意見》，北京將力爭在2020年實(shí)現(xiàn)全人群簽約家庭醫(yī)生，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。在業(yè)內(nèi)看來，這意味著，北京近期確定的引導(dǎo)居民健康消費(fèi)由治療向預(yù)防轉(zhuǎn)變的改革大幕已經(jīng)拉開，新醫(yī)改推行的分級診療制度將被更充分、準(zhǔn)確地實(shí)施。

　　居民醫(yī)療保健模式改革

　　根據(jù)《意見》的定義，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。而且，北京還將積極引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的臨床醫(yī)師（含退休），特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過簽訂協(xié)議為其提供服務(wù)場所和輔助性服務(wù)。逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊(duì)伍。

　　而簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，并依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、防保人員組成，有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工、家庭保健員、家醫(yī)助理等加入團(tuán)隊(duì)。

　　《意見》提出，北京將探索引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約同時，自愿與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院簽約，形成組合簽約服務(wù)模式，促進(jìn)居民就醫(yī)的有序流動。

　　具體到家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容，《意見》規(guī)定，全市統(tǒng)一確定各類人群基本簽約服務(wù)內(nèi)容，包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療以及約定的健康管理服務(wù)。此外，各區(qū)可制定不同類型的個性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括：健康評估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測等以主動服務(wù)為特色的個性化簽約服務(wù)內(nèi)容。

　　“本次新政的出臺其實(shí)代表著北京正在推進(jìn)居民的健康模式從醫(yī)療保健向健康保健方向轉(zhuǎn)變。”首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院教授、北京市醫(yī)改專家咨詢委員會專家崔小波表示，過去除了看病之外，人們對于疾病的預(yù)防主要集中的二級臨床前預(yù)防和三級臨床預(yù)防上，即體檢或在得病后防止疾病進(jìn)一步惡化等。此外，各界一直唿吁倡導(dǎo)預(yù)防慢性病，但因?yàn)榧彝メt(yī)療保障不夠充分和到位，慢性病始終難以得到有效預(yù)防。而隨著家庭醫(yī)生制度的全面推行，這些問題將得到一定程度的緩解?！贝扌〔ū硎?。

　　實(shí)際上，上周，北京市發(fā)改委公布的北京首個綜合性促銷費(fèi)文件《關(guān)于培育擴(kuò)大服務(wù)消費(fèi)優(yōu)化升級商品消費(fèi)的實(shí)施意見》中就曾提出，要倡導(dǎo)全生命周期的大健康管理理念，豐富健康咨詢、健康體檢和疾病預(yù)防消費(fèi)服務(wù)，引導(dǎo)居民健康消費(fèi)由治療向預(yù)防轉(zhuǎn)變。而在《意見》出臺后，家庭醫(yī)生服務(wù)也被業(yè)內(nèi)看作是加速健康消費(fèi)方式變化的重要途徑。

　　家庭醫(yī)生激勵機(jī)制“坐實(shí)”

　　公開資料顯示，早在2010年北京市在全國率先提出家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，當(dāng)時的設(shè)想是每個社區(qū)建立數(shù)支團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員，免費(fèi)為居民測血壓、解答健康疑問等。此后，該項(xiàng)制度在推行過程中不斷調(diào)整思路，并在東城、西城和豐臺區(qū)開展相關(guān)服務(wù)試點(diǎn)，其他不少省份也開始逐漸試水類似的醫(yī)療服務(wù)模式。

　　北京市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，截至目前，北京全市累計(jì)有763萬人簽約了家庭醫(yī)生，常住人口簽約率35.1%，簽約重點(diǎn)人群394.5萬人，重點(diǎn)人群簽約率為71.9%。

　　然而，在過去幾年的發(fā)展過程中，家庭醫(yī)生落地難、推行效果不如預(yù)期的聲音時常在業(yè)內(nèi)出現(xiàn)。今年5月，國家衛(wèi)計(jì)委基層司副巡視員劉利群曾公開提出，人才問題是制約家庭醫(yī)生服務(wù)的關(guān)鍵和瓶頸，全國現(xiàn)有全科醫(yī)生不到21萬人，與滿足衛(wèi)生服務(wù)需求還有一定的差距。有專家直言，全科醫(yī)生人才缺乏、家庭醫(yī)生等社區(qū)醫(yī)療人員待遇難獲保障等都是家庭醫(yī)生人才問題的核心。

　　有統(tǒng)計(jì)表明，英國90%以上的居民由社區(qū)全科醫(yī)生提供24小時預(yù)防、診斷和初步治療保健服務(wù)，除急診外，一般專科治療均需通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。美國人有病必須先看家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生，大型醫(yī)院接診的原則是急診搶救和需手術(shù)者，且患者須持有全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，住院天數(shù)不超過6天，出院后康復(fù)護(hù)理分流到社區(qū)醫(yī)院。業(yè)內(nèi)表示，推行如此嚴(yán)格的家庭醫(yī)生、社區(qū)首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，除了方便居民就醫(yī)，更重要的是推進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和利用，即“大病去醫(yī)院，小病去社區(qū)”。

　　“在很多國家，50%-60%的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后會選擇去基層做家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生，而且，有不少國家將國家衛(wèi)生總費(fèi)用的首項(xiàng)支出就列作保證全科醫(yī)生服務(wù)使用?！贝扌〔ū硎?，相較之下，過去一段時間，我國全科醫(yī)生、基層醫(yī)療的作用確實(shí)沒有得到充分發(fā)揮，患者更愿意將醫(yī)療、服務(wù)需求放在大醫(yī)院去解決。

　　對此，《意見》確定了家庭醫(yī)生薪酬水平、收入分配機(jī)制和激勵機(jī)制。其中包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定在核定的收支結(jié)余中提取獎勵基金；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式向承擔(dān)簽約服務(wù)等臨床一線任務(wù)的人員傾斜，向簽約重點(diǎn)人群的家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）傾斜，二級以上醫(yī)院要在績效工資分配上向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜；在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎推優(yōu)等方面重點(diǎn)向家庭醫(yī)生傾斜等。

　　醫(yī)保控費(fèi)新途徑

　　“家庭醫(yī)生作用充分發(fā)揮后，不僅能推進(jìn)分級診療模式加速完善，還能對控制社會以來保險費(fèi)用起到關(guān)鍵作用?！贝扌〔ū硎?。而《意見》也明確，要發(fā)揮發(fā)揮家庭醫(yī)生控費(fèi)作用。積極研究探索門診慢性病按人頭付費(fèi)，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)就診。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)按照總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，根據(jù)參保人員就醫(yī)流向，適時調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。

　　而且，為鼓勵患者和簽約家庭向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)釋放合理的醫(yī)療需求，《意見》明確，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過全科醫(yī)學(xué)科或指定科室對接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，建立綠色轉(zhuǎn)診通道，確?；颊呒皶r享受到預(yù)約掛號、專家號、優(yōu)先住院（符合住院標(biāo)準(zhǔn)）等轉(zhuǎn)診服務(wù)。對于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)符合一定條件的高血壓、Ⅱ型糖尿病、冠心病、腦卒中等四類慢性病患者提供最長不超過2個月藥品用量的長處方服務(wù)。

　　值得注意的是，業(yè)內(nèi)表示，要保證家庭醫(yī)生制度的可持續(xù)性，確定合理的收費(fèi)機(jī)制格外重要。曾有業(yè)內(nèi)人士反映，長期以來，家庭醫(yī)生式服務(wù)沒有一套完整的價格體系，醫(yī)療保險未將家庭醫(yī)生提供的健康管理和咨詢服務(wù)納入付費(fèi)范圍，令居民在選擇簽約時存在顧慮，“也正是因?yàn)楹芏喾?wù)沒有相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，受患者歡迎的主治醫(yī)師上門服務(wù)，單次只能按醫(yī)保規(guī)定收取相對低廉的上門費(fèi)，但實(shí)際上每次上門服務(wù)需要司機(jī)、醫(yī)生和護(hù)士等多人，醫(yī)院難以收回成本，也讓家庭醫(yī)生式服務(wù)難以持續(xù)?！?/p>

　　對此，《意見》明確，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)中，所涉及的基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)向居民免費(fèi)提供，基本醫(yī)療服務(wù)價格按照本市醫(yī)療服務(wù)價格管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，非基本醫(yī)療服務(wù)價格由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和簽約居民協(xié)商確定，醫(yī)保報(bào)銷按照本市醫(yī)療保險報(bào)銷政策執(zhí)行。符合醫(yī)療救助等政策的按規(guī)定實(shí)施救助。

　　為避免家庭醫(yī)生服務(wù)時出現(xiàn)亂收費(fèi)的現(xiàn)象，《意見》特別提出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向簽約居民提供約定的服務(wù)，按規(guī)定收取相關(guān)服務(wù)費(fèi)用外，不得另行收取其他費(fèi)用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或者向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費(fèi)用。