作為政府重大改革，一般難以完全將歷史和現(xiàn)狀分離，方案也非突然從天而降，現(xiàn)在，我們等待醫(yī)改方案最終出臺(tái)的同時(shí)，不妨理出一個(gè)可能的大邏輯。

　　7月21日，胡錦濤總書(shū)記談到下半年六項(xiàng)重點(diǎn)工作，其一便是加緊研究解決群眾看病難問(wèn)題。這可以看成一種關(guān)切和督促。

　　看病難無(wú)非體現(xiàn)在兩方面，一是費(fèi)用貴，特別是藥價(jià)高，看不起病自己扛著；二是去大醫(yī)院好醫(yī)院看太不方便，心力交瘁。由此最直接的辦法是兩個(gè)：發(fā)展大醫(yī)院或發(fā)展社區(qū)醫(yī)院。大醫(yī)院名曰公立，其實(shí)很久以來(lái)幾乎就是自收自支，財(cái)政支持不大。而且按常識(shí)，大部分病人或疑似病人并不需要都到大醫(yī)院診治，我國(guó)2006　年到醫(yī)院住院的人次占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診治24億人次的比例僅為3%。于是，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生就成為城市醫(yī)改的主要方向。

　　這個(gè)方向目前面臨很多問(wèn)題，但最近在做的主要是力爭(zhēng)多建衛(wèi)生中心（站），先讓百姓有所體會(huì)，進(jìn)而通過(guò)制度完善和改革最終吸引大多數(shù)病人。當(dāng)然，社區(qū)衛(wèi)生加強(qiáng)的深層含義是希望“擠動(dòng)”城市各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

　　從人人享有基本衛(wèi)生保健的首要目標(biāo)出發(fā)，社區(qū)和農(nóng)村必然是重點(diǎn)。爭(zhēng)論中有國(guó)家建立統(tǒng)一醫(yī)保制度，醫(yī)療服務(wù)完全放給市場(chǎng)和政府主導(dǎo)，形成不同方式的全民醫(yī)保兩條道路。從現(xiàn)實(shí)上看，最近兩年已按第二種思路理出了基本框架，比如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、困難群體救助等，觀察一下醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的主要領(lǐng)導(dǎo)方——發(fā)改委網(wǎng)站上近兩年的資料，這個(gè)思路非常清晰。　

　　對(duì)于疾病預(yù)防控制體系、婦幼保健，包括社區(qū)衛(wèi)生（“六位一體”），還有基本醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)力量現(xiàn)在已經(jīng)是政府，而且力度在加強(qiáng)�！�

　　至于討論頗多的補(bǔ)貼的供需方之爭(zhēng)，其實(shí)按照上述改革進(jìn)行式也基本清楚，就是兩方面都補(bǔ)，但方式力度有不同。比如，公共衛(wèi)生方面以補(bǔ)供方為主，這幾年來(lái)對(duì)疾控體系的大量國(guó)債投入就是明顯的例子，而新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等當(dāng)然以補(bǔ)需方為主。

　　最難以撼動(dòng)的是醫(yī)院體制改革，我們?cè)��?jīng)在無(wú)力承擔(dān)財(cái)政支出時(shí)放掉它們，下海生存，看不上病的情況已經(jīng)改變，而又在出現(xiàn)藥價(jià)高的時(shí)候希望“賣(mài)”——通過(guò)社會(huì)資本整合資源提高效率，不過(guò)后來(lái)基本停頓后又以社區(qū)衛(wèi)生改革希望推動(dòng)它們改革。未來(lái)短期的方向可能很多，其中政策的一個(gè)可能選擇是加強(qiáng)收支兩條線管理，超收上繳而不足補(bǔ)貼，以政府指定的具體醫(yī)療項(xiàng)目為考核目標(biāo)依據(jù)，達(dá)到目標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)，否則處罰。還有數(shù)千家醫(yī)藥企業(yè)的生死問(wèn)題，那包含更多的是中央與地方的博弈。　

　　當(dāng)然，這些都是現(xiàn)在和將來(lái)在做或?qū)⒆龅囊环N推測(cè)，是從政府政策邏輯進(jìn)行的分析，至于其間深層次矛盾問(wèn)題大家有目共睹，也非本文主題。不過(guò)政策思路也許難以一步到位，一步步地協(xié)調(diào)不同利益關(guān)系，進(jìn)而推動(dòng)改革，估計(jì)是決策者潛在的希望。

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