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醫(yī)改為何20多年走不出困局？
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http://m.china-zesir.com 發(fā)稿日期:2008-9-27
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- 中研網訊：
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醫(yī)改在宏觀上“目的不清、目標不明”，對醫(yī)療機構也沒能做出準確的定位，許多醫(yī)院以利潤最大化為目標，以抓收入、抓投入為目的,導致亂象叢生。
2008-2010年中國咽喉用藥業(yè)研究咨詢報告 近年來，我國咽喉疾病的發(fā)病率呈逐年上升狀態(tài)，使得咽喉用藥成為了繼胃藥、感冒藥之外，百姓消費最2008-2010年中國醫(yī)藥連鎖行業(yè)應對金融危機影響及 2008年，美國華爾街危機不僅迅速波及全球金融市場，而且已由虛擬經濟向實體經濟蔓延。金融危機2008-2010年中國醫(yī)院行業(yè)應對金融危機影響及發(fā)展 2008年，美國華爾街危機不僅迅速波及全球金融市場，而且已由虛擬經濟向實體經濟蔓延。金融危機2008-2010年中國中藥行業(yè)應對金融危機影響及發(fā)展 2008年，美國華爾街危機不僅迅速波及全球金融市場，而且已由虛擬經濟向實體經濟蔓延。金融危機基層醫(yī)療服務網絡逐步消失，基層醫(yī)療組織的公共衛(wèi)生防疫和醫(yī)療服務功能幾乎廢棄，致使病人大量擁向醫(yī)院，形成醫(yī)療賣方市場。另一方面，真正的市場化沒能實現(xiàn)，醫(yī)療保險采取費用保險方式，助推醫(yī)療費用上漲，致使“次品醫(yī)療”泛濫。
20多年醫(yī)改，解決實質問題的辦法虛，強化行政權力的措施實。政府職能越位，部門權力和經濟利益糾葛不清，體制自腐而后“蟲”生。
20多年醫(yī)改困局的病因究竟是什么？出路在哪里？到目前為止，人們依然在進行著諸如“市場化非醫(yī)改方向”、“關鍵是要建立國家基本藥物制度”等各種不準確甚至錯誤的“權威”解讀�！捌毡榈膯栴}看制度，反復的問題找規(guī)律”。我國20多年醫(yī)改的問題，既有制度設計的問題，也有行政措施違反市場規(guī)律和醫(yī)療、保險一般規(guī)律的問題；是醫(yī)改目標不明以及醫(yī)療市場化方式、醫(yī)療保險方式和行政監(jiān)管方式不當的綜合癥。
一、醫(yī)改“目標不明、目的不清”，醫(yī)療機構定位不明
我國20多年的醫(yī)改是在市場經濟體制改革逐步推進的過程中實施的，采取漸進式、有差別、多條腿走路的做法，一直沒能確立一個總體目標，要建立一個什么樣的醫(yī)療保障體制，從中央到地方一直都在“摸著石頭過河”。通過醫(yī)改要達到一個什么樣的目的，也很難明析：有的認為是要增加投入，提高衛(wèi)生總費用占GDP的比重，有的認為是要擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，有的認為是要提高資金的使用效率等等。醫(yī)改在宏觀上“目的不清、目標不明”，對醫(yī)療機構也沒能做出準確的定位，許多醫(yī)院以利潤最大化為目標，以抓收入、抓投入為目的，導致醫(yī)改亂象叢生。
在市場經濟體制日益完善的今天，明確醫(yī)改目標、明晰醫(yī)改目的，對醫(yī)療機構進行準確定位，已是新醫(yī)改首先必須破解的課題。
二、基層醫(yī)療服務網絡極不完善，醫(yī)療市場化方式和醫(yī)療保險方式不當
有人認為“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不能實行市場化改革”，這種認識是不準確的，新醫(yī)改不能也沒必要再回歸計劃體制。市場化的本質是以利益為動因的“優(yōu)勝劣汰”競爭機制，由于醫(yī)療服務具有商品屬性，通過醫(yī)療服務市場化來建立醫(yī)療機構的內在動力機制，其方向是正確的。20多年醫(yī)改困局不是醫(yī)改方向問題，而是醫(yī)改的具體操作沒有以市場機制為基礎和以適合于市場經濟的方式進行，而是以妨礙市場的方式運作和同市場力量處于對立的地位。醫(yī)改困局的直接原因是基層醫(yī)療服務網絡的極不完善和醫(yī)療市場化方式、醫(yī)療保險方式不當。一方面，農村公社的瓦解和城市國有、集體企業(yè)的改制及主輔分離，使依附于計劃體制的基層醫(yī)療服務網絡逐步消失，基層醫(yī)療組織的公共衛(wèi)生防疫和醫(yī)療服務功能幾乎廢棄，致使病人大量擁向醫(yī)院，形成醫(yī)療賣方市場。另一方面，在一個技術性壟斷、供求醫(yī)方一體決定、市場機制“失靈”的醫(yī)療服務環(huán)節(jié)，以直接銷售醫(yī)療服務的收費交易方式，將醫(yī)療服務商業(yè)化，真正“優(yōu)勝劣汰”的市場供求機制、價格機制、競爭機制并沒有發(fā)揮作用，真正的市場化沒能實現(xiàn)；在信息不對稱和“道德扭曲”的情況下，醫(yī)療保險采取費用保險方式，助推醫(yī)療費用上漲，致使“次品醫(yī)療”泛濫。
如何將醫(yī)療機構的公益性和內在市場動力機制相結合，變革醫(yī)療服務市場化的方式，夯實基層醫(yī)療服務平臺，應是我國醫(yī)療保障體制改革的著力點。
三、醫(yī)療服務直銷模式存在醫(yī)患雙方“利益相�！睓C制
有人認為，“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制是現(xiàn)行醫(yī)療體制的病根；“建立國家基本藥物制度”，“實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經濟聯(lián)系”是解決”看病貴”的“藥方”。這貌似正確，其實沒有看到事物的本質。
其實，“醫(yī)藥不分”、藥品提價只是醫(yī)療機構牟利的組織形式和手段�！叭藶榈娘L險（欺詐和道德風險）是社會成員利益沖突的結果”。從本質上看，“看病貴、看病難”是市場經濟條件下醫(yī)患雙方信息不對稱和醫(yī)療服務供給的技術性壟斷所導致的“次品醫(yī)療”現(xiàn)象，是醫(yī)療服務直銷模式醫(yī)患雙方“利益相�！�，醫(yī)療機構不能從自己提高醫(yī)術和療效的勞動成果中受益，從而肆意擴張醫(yī)療費用的結果。這是市場經濟條件下醫(yī)療服務直銷模式的世界性通病，也是20年醫(yī)改身陷困境的根本原因。
藥定于醫(yī)而不定于權，在醫(yī)理上很難說有基本藥物的概念�！翱床≠F”矛盾的主要方面在醫(yī)而非在藥，在“處方”而非在“藥品”。控制醫(yī)療費用的關鍵在醫(yī)方，在于調控處方和療程，而不在于調控所謂“基本藥物”的價格。為控制醫(yī)療費用的上漲和醫(yī)療保險基金支出，由行政權力來認定基本藥物，建立所謂“基本藥物制度”，主導藥品降價，沒有抓住矛盾的主要方面和關鍵環(huán)節(jié)。既有悖醫(yī)理，也難有效果。國家可以用“基本藥物制度”指導藥品的生產，但不能用來強制醫(yī)療機構的醫(yī)療行為。“醫(yī)藥分開”有悖醫(yī)理，且不利于建立醫(yī)患“利益相成”機制，不利于調動醫(yī)方合理用藥、提高療效的積極性。實際上，早已存在的“國家基本藥物制度”以及從2000年即已實施的“藥品收支兩條線管理”，并沒有起到抑制醫(yī)療費用上漲的作用；醫(yī)藥分家、處方外購也已出現(xiàn)嚴重的問題。
如何通過科學的制度設計，改變醫(yī)療服務直銷模式和醫(yī)患雙方“利益相�！睓C制，建立醫(yī)患“利益相成”機制和醫(yī)院提高醫(yī)術和療效的內在動力機制，使醫(yī)療機構從自己提高醫(yī)術和療效的勞動成果中受益，消除“次品醫(yī)療”現(xiàn)象，才是解決“看病貴、看病難”的關鍵點。
四、醫(yī)療保障部門分割、制度分割，管理體制分散、統(tǒng)籌層次低
按人群制定政策，按不同人群、不同種類醫(yī)療籌資的亂刀，切碎了醫(yī)療保險市場這塊整體性蛋糕。醫(yī)療保險資源被分割在疾病、生育、工傷、意外傷害、失業(yè)、低保等不同的保障制度中,違反了保險大數法則，沒有形成整體的醫(yī)療保險市場,沒有實現(xiàn)可保醫(yī)療需求的制度整合和對醫(yī)療服務部門的制度談判力，患者的弱勢地位沒有改變。按人群或不同種類醫(yī)療籌資的特殊性制定醫(yī)保政策，統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保制度碎片化，各項制度覆蓋面窄；多個口子出政策，看起來面面俱到，實際上漏洞百出。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療“三駕馬車”難以對接；廣義的醫(yī)療保險應涵蓋疾病、工傷、生育、意外傷害這四類醫(yī)療,但現(xiàn)在我們的醫(yī)療保險只是狹義的疾病醫(yī)療保險。不同人群、險種的醫(yī)療支付能力沒有有效整合，出現(xiàn)分散的保險人付費；醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)療與藥監(jiān)、保險與醫(yī)監(jiān)嚴重脫節(jié)，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革難以整體推進。
要在特殊的醫(yī)療技術領域，解決貧富不均的眾多群體的、客觀的和主觀的、公共的和私人的、不同層次和不同類型的醫(yī)療問題，醫(yī)療保障政策制定的難度確實很大。但特殊性的后面有著統(tǒng)計的、保險的、醫(yī)療的一般規(guī)律，不同群體不同種類的醫(yī)療需求后面，有著解決問題的一般的保險方法。如何根據統(tǒng)計的、保險的、醫(yī)療的一般規(guī)律進行醫(yī)療保險制度設計，整合醫(yī)療保障資源，形成醫(yī)保制度的整體談判力，解決醫(yī)療道德風險問題，應是我國醫(yī)療保障體制改革的重要方面。
五、政府責任擔當和行政干預措施過分強化行政權力和部門利益
20多年醫(yī)改，解決實質問題的辦法虛，強化行政權力的措施實。用行政權力確定醫(yī)療基本藥物目錄，用行政手段干預技術問題；政府主導藥品降價，直接干預市場；強制實行醫(yī)院分級管理，變“按質論價”為“按級論價”；實行醫(yī)藥分開核算，由衛(wèi)生行政部門核定醫(yī)院藥品收支結余上交金額，統(tǒng)籌安排、合理返還；保健、防疫、疾控機構與醫(yī)療機構分設，在組織上人為的將疾病預防和醫(yī)療服務相分離；強制推行GMP認證、“地標”升“國標”、統(tǒng)一核發(fā)藥品批準文號；廉價藥生產定點資格審批；醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點藥店審批和實行醫(yī)療總費用結算下浮等等，過分強化了行政權力，使藥品收入與醫(yī)院的經濟聯(lián)系，變成了部門與醫(yī)院、制藥企業(yè)的經濟聯(lián)系。政府職能越位，部門權力和經濟利益糾葛不清，體制自腐而后“蟲”生。
另一方面，該政府管的事又沒能到位。醫(yī)患關系的協(xié)調、已占全國人口11%以上近1.47億流動人口的醫(yī)療問題、近1.44億并以年均約3％增長的老年人口的特殊醫(yī)療保障、18歲以下4億多少年兒童的醫(yī)療保障，這些本應由政府承擔的責任，改革初期難以作出、至今依然沒有合適的制度安排。
政府的主要職責應是科學的制度設計和特殊人群醫(yī)療問題的統(tǒng)籌協(xié)調。當下醫(yī)療改革理應做的就是“讓政府的歸政府，讓市場的歸市場”，特殊責任政府擔當，一般問題回歸市場。
胡錦濤總書記2006年10月23日關于“要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質”的醫(yī)改定位，溫家寶總理2007年2月4日提出的“充分運用市場機制，提高醫(yī)藥使用效率”、“充分發(fā)揮醫(yī)護人員積極性和創(chuàng)造精神”等醫(yī)改五原則，為我國的醫(yī)療保障體制改革指明了方向。如何把中央的醫(yī)改思路轉變成醫(yī)療機構的公益性與市場機制充分結合的、可操作的醫(yī)療保障體制改革方案，已是我們必須迅速研究解決的課題。
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