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醫(yī)藥價格大調(diào)在即 公立醫(yī)院真要醫(yī)藥分開了?

2017年3月30日     來源:財新網(wǎng)      編輯:KangChangKun      繁體
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目前還有三分之一的地級以及以上城市,沒有取消公立醫(yī)院藥品加成,今年7月底前,各地應(yīng)出臺實施方案,并于9月30日前全面推開公立醫(yī)院綜合改革,全面取消藥品加成。

  喊了多年的“醫(yī)藥分開”,將在2017年全面推進(jìn),能否真正落地還不明朗。3月28日,全國醫(yī)改工作電視電話會議做出部署,指出目前還有三分之一的地級以及以上城市,沒有取消公立醫(yī)院藥品加成,今年7月底前,各地應(yīng)出臺實施方案,并于9月30日前全面推開公立醫(yī)院綜合改革,全面取消藥品加成。

  藥品加成源自2006年發(fā)改委等部門下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》,該文件允許縣及縣以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在銷售藥品時以購進(jìn)價為基礎(chǔ),順價不超過15%的加價率賣給患者。長期以來,藥品加成是醫(yī)院收入的主要來源之一,業(yè)界普遍認(rèn)為,公立醫(yī)院收入藥占比達(dá)45%以上。

醫(yī)藥價格大調(diào)在即 公立醫(yī)院真要醫(yī)藥分開了?

  取消藥品加成后,根據(jù)年初國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》,醫(yī)院收入的損失將通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、醫(yī)院降低運(yùn)行成本等途徑補(bǔ)償,以此遏制濫開藥、開貴藥現(xiàn)象。其中,以“總量控制”為原則,將不合理的藥品、耗材費(fèi)用降下來,把部分醫(yī)療服務(wù)價格提上去,被視為最主要的改革路徑,即國家衛(wèi)計委多次提及的“騰籠換鳥”。

  多省市擬調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格

  據(jù)財新記者不完全統(tǒng)計,截至3月29日,已有天津、浙江、陜西、吉林等至少16個省市出臺了推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的實施方案。這些方案大多提及,對于公立醫(yī)院取消藥品加成后的收入虧損,80%-90%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補(bǔ),10%通過加大財政投入解決,10%由公立醫(yī)院降低運(yùn)行成本,自己內(nèi)部解決。

  以吉林省為例,該省于2月發(fā)布的《推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的指導(dǎo)意見》表示,取消藥品加成后的補(bǔ)償額度,按合理收入確定,原先藥品加成低于15%的,按實際加成率計算,高于15%的按15%的加成率計算,原則上補(bǔ)償總額與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整額度基本持平。

  具體醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整幅度和涉及項目,各省市規(guī)定不同,但總體方向是降低大型設(shè)備檢查、治療及檢驗的費(fèi)用,提高診查、床位、護(hù)理、手術(shù)等能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格,這部分醫(yī)療服務(wù)價格曾長期人為壓低,難以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

  比如深圳市衛(wèi)計委副主任劉堃介紹稱,深圳第一階段擬降低CT、MRI等252項大型設(shè)備檢查治療項目價格,平均降價幅度為20%,同時調(diào)整357項4級手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項目價格,平均提價幅度為50%,如人工椎間盤植入術(shù)從2500元提高到3750元,乳腺癌根治術(shù)從2000元提高到3000元。

  醫(yī)藥能否分開

  各省市擬全面取消藥品加成,調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格之前,江蘇、廣東等省市曾率先展開探索。江蘇省從2015年起,開始推行城市公立醫(yī)院藥品零差率,廣東省則早在2013年左右,就選取部分醫(yī)院展開試點,但“醫(yī)藥分開”的效果極為有限。

  有些地方給醫(yī)院的財政補(bǔ)償沒有到位,醫(yī)院的逐利動機(jī)仍然強(qiáng)烈。而醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整仍由主管部門決定,其能補(bǔ)償?shù)尼t(yī)院實際虧損額度存疑。在政府財政補(bǔ)償與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整效果均不可控的情況下,廣東、江蘇等地方的一些醫(yī)院試圖通過藥房托管,消化取消藥品加成后的收入虧損。

  藥房托管是指,醫(yī)院通過協(xié)議,把藥房托管給醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營和管理,由企業(yè)負(fù)責(zé)藥品采購、銷售,支付藥房內(nèi)員工薪酬,但所有權(quán)仍歸醫(yī)院所有,企業(yè)所得利益,也需通過托管費(fèi)的形式部分返還給醫(yī)院。

  有業(yè)內(nèi)人士預(yù)計,隨著藥品零差率改革的推進(jìn),選擇把藥房托管出去的醫(yī)院會更多。對醫(yī)院而言,藥品零差率使醫(yī)院只能以進(jìn)價把藥賣給患者,明面上沒有利潤空間,藥房托管給企業(yè)后,不僅設(shè)備、人員等成本由企業(yè)承擔(dān),還能獲得托管費(fèi)作為收入,不失為一種較優(yōu)選擇。

  但中國醫(yī)院協(xié)會調(diào)研部副主任鄭莉麗曾對財新記者表示,藥房托管不是真正的“醫(yī)藥分開”,實際上醫(yī)院收入和托管企業(yè)的盈利相關(guān)聯(lián),更傾向于放松對醫(yī)生濫開處方行為的約束,醫(yī)療賄賂、藥價虛高等問題不會得到實質(zhì)性的解決。

  醫(yī)院處方壟斷難破

  醫(yī)療界普遍認(rèn)為,“醫(yī)藥分開”實質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生收入與藥品銷售收入脫鉤,醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不受藥品收入利益的影響。從美國等國家的經(jīng)驗來看,打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)對處方的壟斷,讓社會零售連鎖藥店而非醫(yī)院藥房成為患者獲得藥品的主要途徑,是實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的有效路徑。

  但縱觀醫(yī)改多年的舉措,放開患者憑處方到社會零售連鎖藥店購藥,始終進(jìn)展緩慢,一方面有些醫(yī)院限制處方外流,另一方面具有醫(yī)保資格的藥店數(shù)量有限,報銷比例也不高。2012年,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正推進(jìn)藥品零差率之時,商務(wù)部曾動議,試點關(guān)閉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房,推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房社會化,讓“醫(yī)”和“藥”徹底分業(yè)。但據(jù)一名醫(yī)藥界人士透露,該動議遭到了當(dāng)時衛(wèi)生部反對。

  而“醫(yī)藥分業(yè)”的現(xiàn)實阻礙還在于,當(dāng)下以公立醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)療體系存在諸多不合理之處。一方面,許多學(xué)者表示,80%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公立醫(yī)院,每家醫(yī)院能獲得的財政投入始終有限,剝離藥品收入后,如何在即體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值,又不使患者負(fù)擔(dān)過重的前提下,解決醫(yī)院的收入來源是個問題。另一方面,許多連鎖藥店管理者曾對財新記者表示,醫(yī)藥即便能分業(yè),由于公立醫(yī)院處于壟斷地位,還可能通過扣押門診外用藥回款來威脅企業(yè)。

  2017年1月,國務(wù)院曾發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》,提到要“探索醫(yī)院門診患者多渠道購藥模式”,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照藥品通用名開具處方”,“不得限制處方外流”。但不少醫(yī)藥界人士認(rèn)為,在公立醫(yī)院收入機(jī)制和壟斷地位難以突破的情況下,醫(yī)和藥難以分開。

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