作為醫(yī)生，濟(jì)世救人，明明是一個天使，卻讓自己淪為眾矢之的。醫(yī)者醫(yī)人，如何自醫(yī)？

(原標(biāo)題：心臟支架的內(nèi)幕：國外手術(shù)用3個國內(nèi)用10個 | 耗材成為醫(yī)療腐敗重災(zāi)區(qū))

耗材成為醫(yī)療腐敗重災(zāi)區(qū)

廣州越秀區(qū)人民檢察院最近撰寫了一份關(guān)于醫(yī)療腐敗的調(diào)研報告，長達(dá)2.5萬字，試圖探析醫(yī)療職務(wù)犯罪逐年上升的原因。

這份報告是基于2010年~2016年間，該檢察院共查辦的66件醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件，涉案66人?！吨袊侣勚芸纺玫搅诉@份尚未正式出爐的《醫(yī)用耗材職務(wù)犯罪問題調(diào)查報告》。根據(jù)報告，醫(yī)療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪近年來呈現(xiàn)出一些新特點(diǎn)，如腐敗形式由單個秘密作案向有組織集體型腐敗轉(zhuǎn)變，涉案環(huán)節(jié)從藥品購銷環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材購銷轉(zhuǎn)變，涉案人員由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的普通工作人員向高端專業(yè)型醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變。

“作為檢察人員，一方面我們要打擊腐敗;另一方面，我們也想弄明白，為什么打擊完后還有新的案件出現(xiàn)，單純靠打擊是否能起到好的效果?”廣州市越秀區(qū)人民檢察院反貪污賄賂局副局長謝連燊向《中國新聞周刊》解釋課題調(diào)研的起因。

窩案、串案增多

全國醫(yī)療系統(tǒng)腐敗的多發(fā)態(tài)勢是越秀區(qū)人民檢察院開展調(diào)研的大背景。據(jù)不完全統(tǒng)計，自2014年以來，全國公布的因貪腐落馬的各級醫(yī)院院長(含副院長)至少有183人。

這一趨勢同樣反映在廣州越秀區(qū)人民檢察院的報告中。從2010年到2012年，越秀區(qū)人民檢察院共查獲醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪1件，剩余的65件皆在2013年到2016年間立案。其中，僅2016年，在廣州越秀區(qū)人民檢察院查辦的職務(wù)案件中，發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的案件占37.9%。

從2016年7月開始，越秀區(qū)人民檢察院的蘇明(化名)就參與到課題中來。他的主要工作是統(tǒng)計、梳理和總結(jié)案件。他發(fā)現(xiàn)，伴隨著增多趨勢，案件也呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)?！扒皫啄贽k案都是個案，即涉及個別的醫(yī)生或者后勤服務(wù)人員，而現(xiàn)在，多數(shù)案件都是窩案或者串案?！?/p>

“窩案”和“串案”是檢察院常用的術(shù)語。在醫(yī)療職務(wù)犯罪中，窩案往往涉及一家醫(yī)院或者科室的多層級的管理人員以及工作人員;而串案則涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員。

蘇明舉了一個窩案的例子。在案件中，一家醫(yī)院心內(nèi)科的主任伙同部門下屬共同收受回扣：先是由該主任與代理商洽談好回扣比例，再由副主任負(fù)責(zé)定期與對方聯(lián)系收取回扣款，該部門另外兩名主治醫(yī)師參與分贓。為了起到互相監(jiān)督互不揭發(fā)的作用，部門副主任連同兩名主治醫(yī)師一起開車到與行賄人約定的交錢地點(diǎn)，共同參與具體收錢過程?！熬科湓?，正是個體腐敗難以逃離監(jiān)督機(jī)制的制約，為了達(dá)到貪腐的目的，腐敗分子只能通過形成腐敗小團(tuán)體，以集體腐敗形式侵蝕現(xiàn)有監(jiān)督機(jī)制，從而為更大范圍、更深層次的腐敗創(chuàng)造條件。”越秀區(qū)人民檢察院在報告中如此分析。

醫(yī)療職務(wù)犯罪往往具有復(fù)雜性。在進(jìn)一步的審查中，蘇明等人發(fā)現(xiàn)，上述案件不僅僅涉及醫(yī)院內(nèi)部的聯(lián)合腐敗，還牽扯廣州其他數(shù)家醫(yī)院，進(jìn)一步形成“串案”。“行賄人不只給一家醫(yī)院的主任送錢，也同時送給了其他幾家醫(yī)院。”

賄賂的方式也在發(fā)生變化。傳統(tǒng)醫(yī)療腐敗以回扣為主，回扣方式一般有兩種，一是以產(chǎn)品銷售總金額10%~15%的比例，按季度或半年度給醫(yī)生回扣，二是以使用單個產(chǎn)品給予一定金額計算回扣總數(shù)。

但在分析了近幾年的案件后，檢方發(fā)現(xiàn)，賄賂的方式和名目，從單純的金錢形式，過渡到其他財產(chǎn)性利益的交割，包括代理商會以過節(jié)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、資助開會差旅費(fèi)、贊助學(xué)術(shù)活動及代發(fā)論文等方式給予醫(yī)生各種相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益。

“一開始，代理商可能并不是明目張膽地送現(xiàn)金給回扣，而是提供各種經(jīng)濟(jì)利益和生活便利，如專車接送、開會路途訂票服務(wù)、過節(jié)聚會請客等，而這些經(jīng)濟(jì)利益則更加隱蔽，查處難度也相應(yīng)提高?！?/p>

對于此類隱蔽的腐敗，涉案醫(yī)生普遍缺乏清醒的認(rèn)識。蘇明說，“有的醫(yī)生甚至還會向檢察機(jī)關(guān)反映，‘我收業(yè)務(wù)單位的贊助大多數(shù)用來印刷一些開會的資料，邀請專家來講課支付課酬等，我是為了科室的發(fā)展和學(xué)術(shù)的進(jìn)步，怎么就違法犯罪了呢?’”

耗材成新的腐敗重點(diǎn)

在越秀區(qū)人民檢察院辦理的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)類犯罪案件中，2010年以前，違法行為主要發(fā)生在藥品購銷環(huán)節(jié)。

從2013年開始，越秀區(qū)人民檢察院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪開始有由藥品環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材轉(zhuǎn)變的趨勢。特別是在2016年，越秀區(qū)人民檢察院所辦理的相關(guān)案件均發(fā)生在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，過去人們可能更關(guān)注采購領(lǐng)域的腐敗，而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)使用領(lǐng)域的問題更大。“這種趨勢代表著涉醫(yī)腐敗背后利益鏈條的重構(gòu)”，越秀區(qū)人民檢察院希望提醒外界意識到這一變化。

在越秀區(qū)人民檢察院所查處的心腦血管方面的耗材腐敗案件上，檢方發(fā)現(xiàn)，涉案醫(yī)務(wù)工作者對于耗材的使用具有傾向性，“在耗材的使用上，有的醫(yī)生會進(jìn)行相應(yīng)品種耗材的推介，也有的醫(yī)生會傾向于使用習(xí)慣的產(chǎn)品。”

值得注意的是，對于進(jìn)入采購流程的醫(yī)療設(shè)備如心臟支架等，并沒有規(guī)定使用期限。這意味著代理商一旦獲得了一家醫(yī)院某一種或幾種醫(yī)用耗材的采購準(zhǔn)入資格，就可以長期供應(yīng)給某家醫(yī)院。他們?yōu)榫S持這種長期的供貨關(guān)系而向醫(yī)務(wù)人員行賄。這就形成了一個醫(yī)藥代表通過行賄獲取一家醫(yī)院的長期供貨權(quán)，醫(yī)生大力推薦，病人長期使用的惡性循環(huán)。

也會有誘導(dǎo)患者使用醫(yī)用耗材的行為出現(xiàn)。著名心臟病專家、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會主任委員胡大一曾在接受媒體采訪中提到，有醫(yī)生會誘導(dǎo)該做心臟搭橋的患者放置支架?！坝行┽t(yī)生會對患者說，做搭橋要開胸，放支架創(chuàng)傷小，你自己來決定吧。”他坦言，一般而言，很少有病人需要放3個以上的心臟支架，可我國有不少病人卻被放了10個以上。

胡大一說，選擇搭橋還是支架，應(yīng)經(jīng)過心內(nèi)科和心外科專家共同會診，根據(jù)具體病情來決定。國際上，支架和搭橋手術(shù)的比例是7：1~8：1，但在中國，這個比例高達(dá)12：1。

醫(yī)用耗材領(lǐng)域的問題在國內(nèi)其他地方也有所凸顯。2013年，黑龍江省牡丹江市檢察機(jī)關(guān)查獲涉及9個地市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件60件66人，涉案數(shù)額900余萬元。根據(jù)當(dāng)?shù)貦z方通報，有36個案件發(fā)生在醫(yī)療器械采購環(huán)節(jié)，占專案案件總數(shù)的60%;有18件案件發(fā)生在膠片采購環(huán)節(jié);僅有3件案件發(fā)生在藥品采購環(huán)節(jié)。

醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪環(huán)節(jié)的轉(zhuǎn)變源于中國政府在藥品流通領(lǐng)域的政策。從2000年起，中國就開始探索實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購制度，全面推行以政府為主導(dǎo)、以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購。廣東省在2007年就實(shí)行了全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購實(shí)行掛網(wǎng)限價、競價辦法，這在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購行為及藥企的有序競爭。此后，越秀區(qū)人民檢察院辦理的涉及醫(yī)療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪方向開始發(fā)生改變。

課題組將此歸結(jié)為制度設(shè)計帶來的益處。而醫(yī)療耗材領(lǐng)域恰恰缺乏類似的設(shè)計。醫(yī)院對醫(yī)用耗材使用監(jiān)管的缺失，是耗材領(lǐng)域腐敗多發(fā)的重要原因。在廣州，醫(yī)用耗材的采購，依然實(shí)行單獨(dú)的招標(biāo)采購，即根據(jù)臨床科室使用需求，醫(yī)院器械科按計劃與供應(yīng)商談判議價，辦理采購手續(xù)。

對此，報告指出，“雖然醫(yī)院本身也有一套采購流程，但是外部監(jiān)管的不足與內(nèi)部的形式化管理依然使得腐敗存在較大空間，加之醫(yī)用耗材本身價值較大，成本具有隱性，各醫(yī)院?？漆t(yī)生對耗材使用具有話語權(quán)，使得醫(yī)療器械與耗材成為了代替藥品獲得盈利的最佳手段，增加了該環(huán)節(jié)職務(wù)犯罪的風(fēng)險?！?/p>

其實(shí)，早在2009年下半年，廣東省物價局在省內(nèi)開展醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材價格專項(xiàng)調(diào)研時就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，2008年，所調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用心臟起搏器、管腔內(nèi)支架補(bǔ)片的種類和數(shù)量比2007年明顯增多。同樣暴漲的是價格。其隨后發(fā)表的報告《醫(yī)用耗材價格管理研究》顯示，在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，有的生產(chǎn)企業(yè)2007年、2008年生產(chǎn)的前十種醫(yī)用耗材的實(shí)際平均出廠價比產(chǎn)品成本高70%以上。

在課題組看來，制度上的不完備以及醫(yī)用耗材的暴利是腐敗產(chǎn)生的根源。在同醫(yī)院的會談中，他們發(fā)現(xiàn)，各個醫(yī)院為防止醫(yī)療耗材領(lǐng)域的職務(wù)犯罪，都制定了不少措施，尤其是針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)如品牌和價格兩個指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險防控?！案鱾€醫(yī)院的采購都針對自身特點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險防控，也導(dǎo)致全省各家醫(yī)院各自為政，沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范?！碧K明說。

“三高”人員成腐敗主力

伴隨著案件性質(zhì)的轉(zhuǎn)變，課題組發(fā)現(xiàn)，涉案醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員也由以往的普通工作人員向高端專業(yè)型醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變?！吧姘羔t(yī)務(wù)人員群體呈現(xiàn)出行政級別較高、學(xué)歷高、專業(yè)影響力較高的‘三高’特點(diǎn)?！?/p>

2014年前，越秀區(qū)人民檢察院查處的醫(yī)療腐敗發(fā)案主要集中在檢驗(yàn)部門、后勤部門、基建部門等領(lǐng)域，這些部門涉案工作人員的學(xué)歷、專業(yè)要求相對較低。而如今，行業(yè)的領(lǐng)軍人物，主任級別的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療領(lǐng)域的涉案人員中占據(jù)絕大多數(shù)?！吧姘羔t(yī)生在其領(lǐng)域內(nèi)具有較高的專業(yè)影響力，同時從事行政管理、醫(yī)療、教育和科研工作，其中不少是高校的博士生導(dǎo)師?！?/p>

檢察院反貪污賄賂局審理過的一名犯罪嫌疑人，曾是一家大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任，從事心血管病介入診療工作二十余年，承擔(dān)或參加國家級、省部級和廳局級課題10余項(xiàng)，迄今以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，在學(xué)術(shù)上擁有很高成就?！坝捎趽碛休^龐大的社會資源，受制約程度較小，‘三高’人員往往比常人面臨更大的誘惑，所帶來的社會危害更大。”

為了更深入地了解醫(yī)療職務(wù)犯罪的成因，包括謝連燊在內(nèi)的課題組成員，與廣州市7家三甲醫(yī)院的工作人員進(jìn)行了多次會談，并設(shè)計了一份問卷，來了解醫(yī)生所面臨的困惑和造成腐敗的深層次原因。

檢察人員發(fā)現(xiàn)，“高壓下的心態(tài)失衡”是醫(yī)生犯罪的重要原因。在參與問卷調(diào)查的487名醫(yī)生中，接近65%的人認(rèn)為應(yīng)提高工資比例，才能符合醫(yī)生的勞動付出，認(rèn)為工資應(yīng)當(dāng)提高的幅度從30%到100%不等?！伴L期以來，醫(yī)生待遇和勞動付出不對等，這讓很多醫(yī)生面對‘回扣’時無法拒絕。”

在檢方辦理的案件中，涉案的“三高”醫(yī)生，都對自己的收入水平不滿。蘇明說，尤其是當(dāng)有些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)耗材代理商就是自己的同學(xué)，通過“倒買倒賣”幾年之內(nèi)發(fā)家致富，購買豪宅豪車，而自己作為救死扶傷的醫(yī)生卻只能拿著死工資承受強(qiáng)度大風(fēng)險高的勞動，心態(tài)極易失衡。

在被立案偵查后，有“三高”人員對自己的受賄行為進(jìn)行辯解，“其他人都收，我們?yōu)槭裁床皇?”“代理商給的這部分錢，如果我不收，就是代理商自己拿，我不服氣?！?/p>

不過，謝連燊等人認(rèn)為，應(yīng)該將醫(yī)生收受賄賂的行為和醫(yī)生的醫(yī)品區(qū)別對待。“在處理案件中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生確實(shí)非常辛苦?！碧K明曾經(jīng)因?yàn)橐粋€案件去醫(yī)院對一個醫(yī)生證人進(jìn)行問話。午飯的時候，這名醫(yī)生拒絕吃午餐，緣由是“下午有手術(shù)，吃了會犯困”。基于此，在對犯罪醫(yī)生進(jìn)行審訊的時候，蘇明等人會尊稱其為“某某醫(yī)生”或者“某某主任”，而不是像審訊別的嫌疑人一樣直呼其名，甚至抓捕的時候也盡量不使用警車。

報告建議，應(yīng)綜合考慮醫(yī)生受教育時間、培訓(xùn)時間、勞動時間、勞動強(qiáng)度、職業(yè)風(fēng)險、技術(shù)含量等特點(diǎn)建立薪酬制度，使薪酬與醫(yī)院、醫(yī)生業(yè)務(wù)收入脫鉤。同時提高技術(shù)服務(wù)的價格，降低醫(yī)藥耗材收費(fèi)，使“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗材養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)化為“以技養(yǎng)醫(yī)”，使醫(yī)院從商業(yè)型的運(yùn)行模式回歸到公益型的運(yùn)行模式。