醫(yī)院向患者普及過度靜脈輸液有危害的知識。

“取消普通門診抗菌藥物輸液”被廣東省衛(wèi)生計(jì)生委列為2017年擬作出的12項(xiàng)重大行政決策的第6項(xiàng)，此項(xiàng)工作從2016年下半年開始頻頻“吹風(fēng)”，到底何時(shí)真正實(shí)施?廣州日報(bào)全媒體記者4月27日從省衛(wèi)生計(jì)生委權(quán)威渠道了解到，根據(jù)日前出臺的《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案》，廣東將在全省二級以上公立醫(yī)院逐步停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。因取消普通門診抗菌藥物輸液是個(gè)系統(tǒng)工程，這項(xiàng)工作將會按照計(jì)劃穩(wěn)步推進(jìn)。

這也意味著，廣東全面取消門診輸液并未有具體時(shí)間表。

不過，記者走訪發(fā)現(xiàn)，在“今年7月前全面取消藥品加成”等因素促進(jìn)下，廣州地區(qū)不少三甲大醫(yī)院實(shí)質(zhì)上已經(jīng)悄然先動作，甚至有的醫(yī)院比如省醫(yī)，已經(jīng)全面停止門診輸液，絕大多數(shù)已在計(jì)劃或安排取消中。

統(tǒng)籌/廣州日報(bào)全媒體記者何雪華

文、圖/廣州日報(bào)全媒體記者何雪華、翁淑賢、黃蓉芳、任珊珊、黎蘅、李津 通訊員粵衛(wèi)信、楊頌德、潘英媛、許詠怡、黃賢君、朱素穎、易靈敏、周密

嚴(yán)格控制門診輸液，規(guī)范抗生素使用，一直被視為安全用藥的必要，我國先后出臺的《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》以及國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》等，都有相關(guān)規(guī)定。從2015年開始，“嚴(yán)控”逐漸被“停止”取代。記者梳理發(fā)現(xiàn)，江蘇、安徽等省，已于2016年在二級以上醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全面停止53種病門診輸液。

不過廣東省衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，我國并未在國家層面對醫(yī)院取消門診輸液作出統(tǒng)一規(guī)定。而廣東，則從2016年開始，探索逐步取消普通門診輸液，在此過程中鼓勵(lì)各地市、各醫(yī)院自行試點(diǎn)取消普通門診抗生素輸液，加強(qiáng)對使用抗菌藥物監(jiān)測。

去年8月，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委上線《民聲熱線》，其負(fù)責(zé)人曾回應(yīng)這一熱點(diǎn)問題，稱“廣東抗生素使用總體情況好轉(zhuǎn)，不會一刀切取消門診輸液?！睒I(yè)內(nèi)人士也分析，在抗生素使用上嚴(yán)格把關(guān)，讓醫(yī)生不敢亂開抗生素，杜絕抗生素藥物里的提成問題，這才是治本之策。這一思路在2016年10月13日由省衛(wèi)生計(jì)生委等五部門印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的實(shí)施方案》上得到體現(xiàn)，根據(jù)方案，廣東的做法是“全省二級以上醫(yī)院將嚴(yán)控并逐步取消門診靜脈輸液”。今年3月29日，在全省衛(wèi)生健康大會上出臺的《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案》，提法也是“廣東將在全省二級以上公立醫(yī)院逐步停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物?！?/p>

據(jù)了解，省內(nèi)廣州、深圳、惠州各有一兩家公立大醫(yī)院停止了門診輸液。

最新進(jìn)展：

門診輸液使用比例比去年略降

被廣東省衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)處室負(fù)責(zé)人向記者證實(shí)，今年廣東將出臺取消普通門診抗菌藥物輸液文件，并提出全省三級醫(yī)院(除兒童醫(yī)院和兒科)率先全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。兒童醫(yī)院、各醫(yī)院兒科及其他各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取切實(shí)有效措施，逐步減少直至停止門診靜脈輸注抗菌藥物。不過，廣東全面取消門診輸液并未有具體時(shí)間表。

取消門診輸液并不是所有病種，該負(fù)責(zé)人介紹，廣東可能與其他省份類似，沿用2014年安徽省出臺的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》，明確規(guī)定53種疾病不可以輸液治療，病情需要輸液治療的一般屬于急危重癥，需要急診甚至住院治療。

據(jù)了解，根據(jù)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)，目前全省門診處方抗菌藥物的用藥率為13.4%，平均處方藥費(fèi)金額為177.66元，門診輸液的使用比例為5.3%，比去年略有降低。

廣東擬不能門診輸液的53個(gè)病種

兒科不需要輸液的4個(gè)病種

1.上呼吸道感染：病程3天以內(nèi)，體溫38℃以下，精神狀態(tài)好。

2.小兒腹瀉病：輕度脫水可以口服補(bǔ)液者。

3.毛細(xì)支氣管炎：輕度喘息者。

4.手足口病或皰疹性咽峽炎：無發(fā)熱、精神狀態(tài)好，血象不高者。

婦科不需要輸液的7個(gè)病種

1.慢性盆腔炎。

2.慢性子宮頸炎。

3.無癥狀的子宮肌瘤。

4.前庭大腺囊腫。

5.陰道炎、外陰炎。

6.原發(fā)性痛經(jīng)。

7.不合并貧血的月經(jīng)不調(diào)。

內(nèi)科不需要輸液的24個(gè)病種

1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎。

2.急性氣管、支氣管炎，體溫38℃以下。

3.支氣管擴(kuò)張無急性炎癥者。

4.支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期。

5.肺結(jié)核(播散型肺結(jié)核除外)。

6.間質(zhì)性肺疾病無明顯呼吸窘迫。

7.慢性阻塞性肺疾病緩解期。

8.無并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹。

9.高血壓亞急癥。

10.慢性淺表性胃炎。

11.無水、電解質(zhì)紊亂的非感染性腹瀉。

12.單純幽門螺旋桿菌感染。

13.輕度結(jié)腸炎。

14.無并發(fā)癥的消化性潰瘍。

15.具有明確病因的輕度肝功能損害。

16.多次就診未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變考慮功能性胃腸病。

17.急性膀胱炎。

18.無合并癥的自發(fā)性氣胸。

19.單純的房早、室早。

20.無急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝疾病。

21.無特殊并發(fā)癥的老年癡呆、面肌痙攣、運(yùn)動神經(jīng)元疾病、多發(fā)性抽動癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛。

22.癲癇(癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇頻繁發(fā)作除外)。

23.無特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級預(yù)防(腦血管疾病的非急性期)。

24.無特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿。

外科不需要輸液的18個(gè)病種

1.體表腫塊切除術(shù)后。

2.輕癥體表感染(無發(fā)熱，血象正常)。

3.輕度軟組織挫傷。

4.小型體表清創(chuàng)術(shù)后。

5.淺靜脈炎。

6.老年性骨關(guān)節(jié)炎。

7.非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥。

8.閉合性非手術(shù)治療的四肢骨折。

9.慢性勞損性疾病。

10.慢性膀胱炎。

11.慢性前列腺炎。

12.前列腺增生。

13.無合并癥的腎結(jié)石。

14.精囊炎。

15.急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、急性鼻竇炎無并發(fā)癥者。

16.急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎。

17.急性喉炎(重癥除外)、慢性喉炎。

18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎。

已取消

省人民醫(yī)院：只有兒科門診日均輸液66人次

2015年8月起，廣東省人民醫(yī)院在最大的門診(東川門診部)正式試行門診靜脈輸液管理措施，避免一刀切的武斷做法惹來負(fù)面問題。從2017年1月1日起，省醫(yī)全面停止門診靜脈注射抗菌藥物，僅兒科門診除外。據(jù)省醫(yī)介紹，全面停止門診輸液成效非常顯著，2015年6月，門診日均輸液250人次;到了2016年，全年日均66.20人次，降幅高達(dá)279%，院方認(rèn)為，目前門診的輸液總量降至并維持到理想的狀態(tài)。而通過門診巡查、處方點(diǎn)評、誡勉談話，處方公示等方式，不規(guī)范、不適宜、超常等不合格處方非常少。

擬取消

廣藥大附一院：明起關(guān)閉共和院區(qū)普通輸液室

記者從廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院了解到，該院決定從明日起關(guān)閉醫(yī)院共和院區(qū)一樓普通靜脈輸液室，仍保留搶救室輸液點(diǎn)供應(yīng)急使用。據(jù)該院醫(yī)務(wù)部有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“現(xiàn)在很多人養(yǎng)成一習(xí)慣，感冒不舒服來看病，見到醫(yī)生就要求打吊針，以為這樣才能好得快?！贬t(yī)生根據(jù)病情處方，有時(shí)認(rèn)為不必輸液，還會接到投訴，病人認(rèn)為他們“服務(wù)態(tài)度不好”。而實(shí)際上，靜脈輸液通常是在患者無法通過口服或肌肉/皮下注射藥物得到有效治療時(shí)才選用的給藥方式。為了取得患者的理解和支持，在正式?jīng)Q定關(guān)閉共和院區(qū)一樓普通靜脈輸液室之前兩天，該院在門診掛號繳費(fèi)窗口附近醒目的位置掛出“告廣大病友書”，對患者進(jìn)行健康宣教，讓他們了解過度靜脈輸液的現(xiàn)狀及危害。

據(jù)該負(fù)責(zé)人介紹，該院還根據(jù)每個(gè)科室病種的不同、感染風(fēng)險(xiǎn)的大小等制訂相應(yīng)的抗生素藥物管理指標(biāo)。不同的科室抗生素的使用率相差很大，比如急診和重癥醫(yī)學(xué)科，因?yàn)槊刻於家獡尵任Ｖ夭∪耍股氐氖褂寐屎褪褂脧?qiáng)度會比較高。而像口腔科、耳鼻喉科這些科室，抗生素的使用率和使用強(qiáng)度就會小很多。

廣醫(yī)三院：將在今年全面取消門診輸液

記者從廣醫(yī)三院了解到，該院是市內(nèi)較早開展抗菌類藥物管理的醫(yī)院之一。從2012年8月1日被稱為“史上最嚴(yán)限抗令”的正式實(shí)施，廣醫(yī)三院就曾在那一年中實(shí)現(xiàn)了住院和門診抗菌藥物的使用比例均下降近一半。

2016年下半年，該院就開始逐步實(shí)施全面嚴(yán)控門診輸液。從2016年6月到2017 年 3月門診輸液從2.09% 下降為1.77%。該院預(yù)計(jì)在近期要全面取消門診輸液。

未取消

多家大醫(yī)院：需簽署輸液知情同意書才能接受輸液

更多的廣州地區(qū)三甲大醫(yī)院表示，仍然處于嚴(yán)格控制門診輸液量的階段，不能說“完全取消/停止門診輸液”，比如廣東省第二人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬二院、三院等。不過多家醫(yī)院負(fù)責(zé)人說，將嚴(yán)格按照省衛(wèi)生計(jì)生委的部署，正在研究安排取消門診輸液相關(guān)工作。

事實(shí)上，醫(yī)院目前嚴(yán)控門診輸液的措施真的很嚴(yán)，比如病人需簽署輸液知情同意書才能接受輸液。

廣醫(yī)二院：門診輸液處方不超1天

記者從廣醫(yī)二院門診辦了解到，自2015年7月起，該院采取措施嚴(yán)格控制門診輸液量。目前，該院包括抗菌藥物輸液和非抗菌藥物輸液在內(nèi)的日均門診輸液量在150人次左右。同時(shí)，該院規(guī)定醫(yī)生開門診輸液處方不能超過一天，且每人每天輸液量不能超過500ml。醫(yī)生若違規(guī)操作將按醫(yī)院規(guī)定處罰。同時(shí)要求醫(yī)生必須書寫門診電子病歷，填寫治療依據(jù)。病人還需簽署輸液知情同意書才能接受輸液。

市婦兒中心：醫(yī)生抗菌素使用不當(dāng)會受罰

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心自2011年10月1日起，開始全面管控抗菌藥物的使用和門診抗菌藥物補(bǔ)液，在應(yīng)用指征、藥物品種、用藥強(qiáng)度、療程長短等多個(gè)方面進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控。醫(yī)務(wù)部主任孫新介紹，門診抗菌藥物使用率穩(wěn)定在10%~15%，門診補(bǔ)液率控制在5%以下，多在日間病房和留觀室解決。

該院制定了抗菌藥處方權(quán)限管理制度，并對醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥相關(guān)知識的考核，通過考核才能獲得抗菌素處方權(quán)限，并對醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)操作作罰款處理。同時(shí)依靠智能信息化系統(tǒng)，對醫(yī)療流程實(shí)施閉環(huán)管理，醫(yī)師的職務(wù)任職資格的等級分配對應(yīng)權(quán)限，通過BI運(yùn)營決策系統(tǒng)對關(guān)鍵醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并與電子病歷系統(tǒng)對接，可追溯個(gè)體醫(yī)務(wù)人員在每一環(huán)節(jié)的操作，對醫(yī)生進(jìn)行處方點(diǎn)評和醫(yī)囑點(diǎn)評。

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院：控制門診輸液

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院門診辦副主任王曉光介紹，該院的門急診輸液比例為4%到7%，且從去年12月1日開始，已經(jīng)采取措施，控制門診輸液，醫(yī)院門急診也有相應(yīng)的宣傳內(nèi)容。醫(yī)院特意在輸液室、門診等處，以健康教育的形式告知患者“53種疾病不需要輸液”。

該院已經(jīng)限制了門急診輸液藥量不能超過兩天;同時(shí)，門診開輸液必須要書寫門診病歷，便于加強(qiáng)輸液工作管理。另外，該院還停止了門診輔助用藥注射劑的使用，有特殊情況需要使用的，必須報(bào)批。

業(yè)內(nèi)說法

“7月前取消藥品加成”加速“取消門診輸液”

就廣東三級醫(yī)院率先停止門診輸液的話題，記者采訪多位醫(yī)衛(wèi)業(yè)內(nèi)人士，他們多數(shù)認(rèn)為，廣東“7月前取消藥品加成”的醫(yī)改措施，實(shí)質(zhì)上成為“取消門診輸液”的“加促器”。

國家發(fā)改委曾公布的一組數(shù)據(jù)讓人心驚：僅2015年，我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于去年每人輸液8瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5~3.3瓶的平均水平。過量使用抗生素，還不時(shí)傳出超級細(xì)菌等事件，對公眾衛(wèi)生安全造成巨大隱患。

明明很多疾病根本不需要輸液，口服藥物后3～7天可以達(dá)到同樣的治療效果，更為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便，為什么醫(yī)院的“吊瓶森林”一直存在?業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，一方面是確實(shí)很多患者對抗生素、抗菌藥濫用危害認(rèn)識不足，更渴望迅速治好病，因此甚至主動要求輸液;另一方面，以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，也使一些醫(yī)德不那么好的醫(yī)院、醫(yī)生出現(xiàn)過度醫(yī)療，依賴開藥獲利。

因此，廣東深化醫(yī)改，下狠心于今年7月前破除以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，全面取消藥品加成，促使放棄以藥獲利，改為以技養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)院、醫(yī)生自然也不會抵觸取消門診輸液了。