職工醫(yī)保門診費(fèi)用擬納入報(bào)銷 2020醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及前景分析

• 2020年8月26日 GuoMeng來源：互聯(lián)網(wǎng) 623 35
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門診小病常見病擬納入醫(yī)保報(bào)銷,未來，普通門診費(fèi)用也可以報(bào)銷了!為更好解決職工醫(yī)保門診保障問題，切實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

職工醫(yī)保門診費(fèi)用擬納入報(bào)銷

門診小病常見病擬納入醫(yī)保報(bào)銷,未來，普通門診費(fèi)用也可以報(bào)銷了!為更好解決職工醫(yī)保門診保障問題，切實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。8月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》，其中明確，要針對(duì)包括在職職工和退休人員在內(nèi)的全體職工醫(yī)保參保人員，建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制，支付比例為50%起步，并適當(dāng)向退休人員傾斜。這意味，門診小病、常見病也將納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩大類：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。近幾年，中國醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)不斷增加，2013年參保人數(shù)僅57073萬人，2015年突破6億人，共計(jì)66582萬人，2017年突破11億人，共計(jì)117681萬人，同比增長58.2%。2018年前11個(gè)月全國基本醫(yī)療參保人數(shù)超2017年全年，共計(jì)121065萬人。中國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)自2010年以來飛速增長，年均增幅高達(dá)近36%，截至2015年，市場(chǎng)規(guī)模已達(dá)到2410億元人民幣(367億美元)。重大疾病保險(xiǎn)(人壽保險(xiǎn)公司銷售的損失補(bǔ)償型產(chǎn)品)占據(jù)市場(chǎng)主導(dǎo)地位。重大疾病保險(xiǎn)的常見模式為：當(dāng)投保人被診斷為事先約定的一系列疾病中的任何一種時(shí)，將會(huì)獲得一筆一次性的補(bǔ)償款。此類保險(xiǎn)通常是壽險(xiǎn)的附加產(chǎn)品，易于設(shè)計(jì)和銷售，因而備受青睞。然而，重大疾病保險(xiǎn)的覆蓋范圍十分狹窄，僅包含預(yù)先定義的少數(shù)幾種病癥，如特定種類的癌癥等。其結(jié)構(gòu)也存在一定的局限性，如果投保人需要接受長期治療，此類保險(xiǎn)無法為之提供持續(xù)的費(fèi)用補(bǔ)償。想要獲得此類保障，消費(fèi)者必須購買更純粹的報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)，無論被診斷為哪種疾病，均可獲得相應(yīng)的保障與賠付。

商業(yè)醫(yī)保是朝陽產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療信息化水平提高，市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到千億級(jí)別。商業(yè)醫(yī)保受到政府的政策支持，證監(jiān)會(huì)大力倡導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，未來大病醫(yī)療保險(xiǎn)迎來爆發(fā)式增長。商業(yè)醫(yī)保行業(yè)已大致成型，產(chǎn)業(yè)模式有待創(chuàng)新，由于被醫(yī)療險(xiǎn)拖累，專業(yè)健康險(xiǎn)公司絕大部分一直虧損，但隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，行業(yè)將迎來發(fā)展良機(jī)。

據(jù)中研普華研究報(bào)告《2020-2025年中國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)深度發(fā)展研究與“十四五”企業(yè)投資戰(zhàn)略規(guī)劃報(bào)告》分析顯示

圖表：2015-2018年我國醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)

數(shù)據(jù)來源：人社部

二、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模

中國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)自2010年以來飛速增長，年均增幅高達(dá)近36%，截至2015年，市場(chǎng)規(guī)模已達(dá)到2410億元人民幣(367億美元)。重大疾病保險(xiǎn)(人壽保險(xiǎn)公司銷售的損失補(bǔ)償型產(chǎn)品)占據(jù)市場(chǎng)主導(dǎo)地位。重大疾病保險(xiǎn)的常見模式為：當(dāng)投保人被診斷為事先約定的一系列疾病中的任何一種時(shí)，將會(huì)獲得一筆一次性的補(bǔ)償款。此類保險(xiǎn)通常是壽險(xiǎn)的附加產(chǎn)品，易于設(shè)計(jì)和銷售，因而備受青睞。然而，重大疾病保險(xiǎn)的覆蓋范圍十分狹窄，僅包含預(yù)先定義的少數(shù)幾種病癥，如特定種類的癌癥等。其結(jié)構(gòu)也存在一定的局限性，如果投保人需要接受長期治療，此類保險(xiǎn)無法為之提供持續(xù)的費(fèi)用補(bǔ)償。想要獲得此類保障，消費(fèi)者必須購買更純粹的報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)，無論被診斷為哪種疾病，均可獲得相應(yīng)的保障與賠付。

中國報(bào)銷型商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模還很小。盡管中國各大壽險(xiǎn)公司紛紛推出重大疾病保險(xiǎn)，但提供報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)的為數(shù)甚少。毋庸置疑，中國壽險(xiǎn)市場(chǎng)的盈利性遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。每售出1元商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(包括重大疾病保險(xiǎn)和報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn))，就能售出超過5元的人壽保險(xiǎn)。

報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)在中國發(fā)展不足的原因有許多。例如，中國消費(fèi)者對(duì)此類產(chǎn)品的裨益缺乏認(rèn)知，保險(xiǎn)公司缺少強(qiáng)大的消費(fèi)者銷售渠道。此外，由于報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋十分有限，銷售此類保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司很難和醫(yī)院以及其它或許能提供有關(guān)患者和治療結(jié)果數(shù)據(jù)的機(jī)構(gòu)達(dá)成緊密合作。這讓商業(yè)保險(xiǎn)公司無法很好地設(shè)計(jì)產(chǎn)品并為之定價(jià)，以及進(jìn)行賠付管理。這一局面所導(dǎo)致的結(jié)果之一，就是報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付率極高且難以預(yù)測(cè)。在中國，只做報(bào)銷型產(chǎn)品的醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)幾乎很少能盈利，導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司沒有動(dòng)力進(jìn)一步開發(fā)報(bào)銷型產(chǎn)品，以及在這一領(lǐng)域內(nèi)繼續(xù)投資。

在中國，大多數(shù)報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者均通過其工作單位，以團(tuán)體保險(xiǎn)的形式參保。在華經(jīng)營的跨國企業(yè)通常會(huì)為其高管購買高端報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)，以便其前往私立醫(yī)院就診。但這些企業(yè)的中層管理者所能享受的保險(xiǎn)福利往往較為有限。例如，他們的保險(xiǎn)只涵蓋在公立醫(yī)院進(jìn)行的手術(shù)費(fèi)用。員工所享受的保險(xiǎn)福利還會(huì)因雇主的財(cái)力不同而有所差異，利潤最豐厚的跨國企業(yè)往往會(huì)為其員工提供最慷慨優(yōu)厚的報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)福利。

圖表：2015-2018年我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模

欲了解關(guān)于中國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)具體詳情可以點(diǎn)擊查看中研普華研究報(bào)告《2020-2025年中國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)深度發(fā)展研究與“十四五”企業(yè)投資戰(zhàn)略規(guī)劃報(bào)告》。

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