凱撒醫(yī)療用70年建立的閉環(huán) 中國醫(yī)療市場已蘇醒

• 2017年9月5日 lihuizhen來源：品途公司志 1270 83
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凱撒雖然是垂直的高度整合系統(tǒng)，但醫(yī)療體系、醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)也成為一個利益統(tǒng)一體，其在提供服務(wù)后的結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配，改變了在按項目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏節(jié)約資金動力的問題，形成整合式醫(yī)療。

　　醫(yī)療問題一直是一個受到社會各界重視的問題，與之相關(guān)的醫(yī)療市場也備受矚目。

　　與發(fā)達(dá)國家健康醫(yī)療深度相比，中國醫(yī)療體系還有著巨大的發(fā)展前景。對于中國健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)來講，還需要解決一系列的問題。其中一個很重要的議題就是如何通過市場有效機(jī)制的設(shè)計來控制過快增長的醫(yī)療費(fèi)用，減少賠付中的道德風(fēng)險。而凱撒模式，既是中國新商業(yè)醫(yī)療保險的借鑒對象，也是中國醫(yī)保改革的重要參照對象。

　　逆襲：凱撒用了70年

　　在美國，保險公司、醫(yī)院/診所、病人多為獨(dú)立的三方，而凱撒醫(yī)療擁有自己的保險，醫(yī)院和醫(yī)生集團(tuán)，所以購買凱撒保險，相當(dāng)于購買了凱撒整體的醫(yī)療服務(wù)。凱撒閉合的醫(yī)療體系是他們控制費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改善會員健康的基礎(chǔ)，也將醫(yī)療三方市場的博弈成本降到了最低。但即便如此，由于靠初級醫(yī)療保健起家，且HMO組織天然存在過少醫(yī)療的可能，因此在20年前，凱撒保險還被認(rèn)為是廉價且體驗不佳的“藍(lán)領(lǐng)保險”。但是近十年來，凱撒醫(yī)療成功逆襲，逐漸以低價格和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)聞名世界。

　　據(jù)品途了解，凱撒醫(yī)療現(xiàn)在是美國較大的健康維護(hù)組織(HMO)之一，擁有890萬會員，會員覆蓋到全美的8個地區(qū)以及9個州。78%為企業(yè)集團(tuán)參保，17%政府購買的老人與低收入者醫(yī)療醫(yī)療，5%為個人參保。

　　凱撒醫(yī)療基本架構(gòu)為保險公司、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)生集團(tuán)三位一體。其保險公司主要負(fù)責(zé)健康保險產(chǎn)品銷售，承擔(dān)經(jīng)費(fèi)籌集職能;醫(yī)院集團(tuán)主要為參保人提供就醫(yī)場所與住院服務(wù);醫(yī)生集團(tuán)為參保人提供診療服務(wù)。和其他健康維護(hù)組織一樣，凱撒只對參保人在集團(tuán)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的診療服務(wù)付費(fèi)。會員如果選擇在系統(tǒng)外醫(yī)生或醫(yī)院就診，凱撒集團(tuán)則沒有支付醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任。

　　可以用“相互獨(dú)立，一致對外”來概括凱撒醫(yī)療的模式。凱撒的醫(yī)生組織不能在凱撒系統(tǒng)外行醫(yī);同時，凱撒保險也不能與其他外部醫(yī)生團(tuán)體簽約。具備美國健康維護(hù)組織的一般特征，即采取守門人制度與預(yù)付或者固定薪酬制度。與大多數(shù)健康維護(hù)組織的不同之處則在以下幾個方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：

　　1.服務(wù)，每一個環(huán)節(jié)都運(yùn)用健康管理的思想去提供服務(wù)

　　2.建立一體化與協(xié)同化的服務(wù)體系

　　(1)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的整合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司是利益統(tǒng)一體，結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配，改變了傳統(tǒng)服務(wù)項目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏控制資金費(fèi)用的問題。

　　(2)醫(yī)生和患者利益的整合。通過切實有效的健康管理策略，減少服務(wù)對象發(fā)病率，可以節(jié)約大筆醫(yī)療費(fèi)用。節(jié)約的資金可以用于醫(yī)生的利益分配，同時也可以減少病人的共付費(fèi)用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。

　　三個實體結(jié)合降低10%~20%的成本

　　凱撒雖然是垂直的高度整合系統(tǒng)，但醫(yī)療體系、醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)也成為一個利益統(tǒng)一體，其在提供服務(wù)后的結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配，改變了在按項目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏節(jié)約資金動力的問題，形成整合式醫(yī)療。

　　其中，整合式醫(yī)療的優(yōu)勢在于：注重“預(yù)防為主、防治結(jié)合”，同時偏重醫(yī)療服務(wù)的供給成本、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本和效率。而且，凱撒以醫(yī)護(hù)人員為管理單位，把健康管理和診療融為一體，并與政府建立了良好合作關(guān)系。在美國整體醫(yī)療費(fèi)用大漲之時，凱撒可以做到比其他醫(yī)院降低10%~20%的成本。

　　如上面提到的，凱撒首先將醫(yī)療、保險整合為一體，為會員們提供全方位一體化的健康服務(wù)，這便是壓縮費(fèi)用的前提。然后，凱撒使用了一種特殊的預(yù)付費(fèi)模式：居民繳納500美元年費(fèi)后成為凱撒會員，會員每次門診只需自付20美元，每日住院只需自付100美元;而非會員每次普通門診則需要100美元以上，每日住院大約要在800-1500美元左右。在某些情況下，非會員甚至不能享受到凱撒的醫(yī)療服務(wù)。

　　因此，基于預(yù)付費(fèi)機(jī)制，凱撒不會因為多出診、多治療、多接受病人而盈利，因為會員只要越健康、少生病，醫(yī)院的支出就會越低，集團(tuán)盈余利潤就會越多，醫(yī)生的收入就越高。

　　據(jù)了解，凱撒的整合式醫(yī)療覆蓋了美國9個州和哥倫比亞特區(qū)，每個地區(qū)雖稍有差異，但大體上基本相似。

　　比如加州當(dāng)?shù)赜兄罅康脑\所、醫(yī)院、藥店和實驗室，實現(xiàn)了預(yù)防保健、門診、住院、家庭康復(fù)之間的橫向整合，并且通過凱撒的電子病歷數(shù)據(jù)庫KP Health Connect，會員們就可以在不同的診療階段，體驗到無縫銜接的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　凱撒也有義務(wù)協(xié)助醫(yī)院完成目標(biāo)。由于醫(yī)院的臨床科室都是由凱撒醫(yī)療團(tuán)體的醫(yī)生們所領(lǐng)導(dǎo)，通常凱撒都會深入到醫(yī)院的業(yè)務(wù)中去。公司會追蹤醫(yī)院的成本費(fèi)用，包括每日的花費(fèi)、每個程序的花費(fèi)等，以幫助確定公司付給醫(yī)院適當(dāng)?shù)馁Y金。

　　IT系統(tǒng)解決“信息孤島”

　　凱撒每年把6%的收入都投入到IT系統(tǒng)上去。這個系統(tǒng)是2004-2010年之間建成的，現(xiàn)在是美國最大的民用醫(yī)療信息系統(tǒng)。

　　這個系統(tǒng)不僅有電子病歷，患者從預(yù)約掛號到付費(fèi)都可以在信息系統(tǒng)上完成。具體來講，凱撒有一個針對患者的門戶網(wǎng)站，會員要有自己的用戶名、密碼，然后就可以登陸，可以預(yù)約，可以查看自己的病歷、查看化驗結(jié)果，還可以發(fā)一封電子郵件給相關(guān)的大夫。在美國，對醫(yī)院的信息系統(tǒng)分為7個級別，凱撒已經(jīng)全部都達(dá)到了最高的第7個級別，也就是已經(jīng)實現(xiàn)了無紙化辦醫(yī)。

　　對于醫(yī)生來說，他要看一個病人，以前很可能醫(yī)生手上并沒有這個患者之前的病例，有的概率只是5%左右。但是有了醫(yī)療信息系統(tǒng)，大夫隨時隨地掌握這個患者的醫(yī)療記錄。

　　毋庸置疑，醫(yī)療信息系統(tǒng)能夠幫助凱撒提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。凱撒曾經(jīng)將2003年、2004年和2014年的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，在一些關(guān)鍵的醫(yī)療質(zhì)量評估指標(biāo)上，排名都是越來越靠前。而且這個系統(tǒng)當(dāng)中還有一個“醫(yī)療護(hù)理差距提醒和預(yù)警工具”，比如患者有糖尿病、心血管疾病、心臟疾病或者高血壓等，系統(tǒng)會給出提示，提醒這個患者有什么醫(yī)療服務(wù)差距，比如提醒他什么時候又該去取藥了、又該去復(fù)診了，這就意味著醫(yī)療集團(tuán)可以更積極主動一些，可以提醒患者而不是等待著患者上門。

　　對醫(yī)護(hù)人員來說，他通過這個系統(tǒng)可以看到患者的病歷試驗數(shù)據(jù)，還可以在這里開藥、開處方。

　　而對會員來說，他們可以通過看病取藥。同時醫(yī)院設(shè)有續(xù)取藥品中心，可以直接送藥上門。

　　凱撒方面曾經(jīng)表示，其最終的目標(biāo)是實現(xiàn)隨時隨地的看病就醫(yī)，為此，未來的醫(yī)療模式有這么幾個組成部分，移動醫(yī)療、居家醫(yī)療，并且在一些大的單位，比如在谷歌這樣的企業(yè)里建立員工診所。當(dāng)然還會有專科醫(yī)院，傳統(tǒng)的醫(yī)院也不可缺少，還有遠(yuǎn)程醫(yī)療等。

　　醫(yī)生考核體系形成利益閉環(huán)

　　由于是預(yù)付式醫(yī)療服務(wù)模式，凱撒的收入并不會因為醫(yī)生多出診就多盈利，只要醫(yī)生通過健康管理，使病人少得病，由此節(jié)約大量的醫(yī)療費(fèi)用就可用于醫(yī)生的收益分配，同時也能減少病人就醫(yī)的共付費(fèi)用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為了醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。

　　而醫(yī)生們的收入中最主要的是工資，有時良好的工作表現(xiàn)也會得到額外的獎勵。但最重要的一點激勵就是與醫(yī)生們共享其工作數(shù)據(jù)，通過這些數(shù)據(jù)他們可以看到自己的工作成果，并進(jìn)一步改善自己的診療措施。

　　凱撒通過利用“平衡計分卡”，對每個團(tuán)隊成員(而不僅僅是主治醫(yī)師)的服務(wù)質(zhì)量、效率、服務(wù)對象滿意度和團(tuán)隊合作貢獻(xiàn)度等進(jìn)行考核，這樣得出的結(jié)果會更為科學(xué)。

　　因為通常一個優(yōu)秀的醫(yī)生經(jīng)常要處理十分耗時的疑難雜癥，也就是在相同時間內(nèi)與其他醫(yī)生相比，接診的數(shù)量可能明顯減少，但不能因此就認(rèn)為他的工作效率低下。同時，一項醫(yī)療服務(wù)(特別是慢性疾病)的提供者，除了醫(yī)生，還包括許多護(hù)士、藥劑師、臨床醫(yī)師等等醫(yī)療人員。因此需要建立一個嚴(yán)密的考核體系，綜合考慮大量因素，來確定一個準(zhǔn)確的考核結(jié)果。

　　凱撒按照不同能級進(jìn)行合理配置：普通?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生和醫(yī)療輔助人員能解決80%~90%的醫(yī)療問題，醫(yī)學(xué)中心、高級專家解決10%~20%的醫(yī)療問題，這樣可以提高人力資源的總體配置效率和利用效率。

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