廣西醫(yī)保支付方式改革出臺 未來幾年參保人看病報銷的形式大變

• 2017年10月25日 GuoMeng來源：南國早報 744 44
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近日，自治區(qū)政府辦公廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》(以下簡稱《方案》)。根據(jù)《方案》，我區(qū)將全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

近日，自治區(qū)政府辦公廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》(以下簡稱《方案》)。根據(jù)《方案》，我區(qū)將全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。此外，還將完善按人頭、按床日等付費方式，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。未來幾年里，參保人看病報銷的形式，將迎來大變化

廣西醫(yī)保支付方式改革出臺 未來幾年參保人看病報銷的形式大變

醫(yī)保支付方式要以按病種付費為主

《方案》提出，要用一年左右的時間，在全區(qū)基本醫(yī)保所有定點醫(yī)療機構(gòu)開展基本醫(yī)保付費總額控制工作。在此基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋我區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。

根據(jù)《方案》，我區(qū)將用兩年左右的時間，在自治區(qū)本級和各設(shè)區(qū)市實行按病種付費的病種達到100種以上。

《方案》表示，將優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病進行試點。具體100種以上的病種，由自治區(qū)根據(jù)實際，組織專家論證后確定。對醫(yī)療機構(gòu)開展的日間手術(shù)病種，原則上按病種付費。

按病種收費的標(biāo)準(zhǔn)，則按國家有關(guān)部門發(fā)布的病種臨床路徑，參考既往實際發(fā)生費用進行測算。收費標(biāo)準(zhǔn)(含日間手術(shù)病種)包括患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，原則上實行最高限價管理。在病種費用外不得另行收費。

完善按人頭、按床日等付費方式

當(dāng)前，按人頭、按床日付費在我區(qū)也有實行，《方案》提出要進一步予以完善。門診統(tǒng)籌實施按人頭付費，對基層醫(yī)療服務(wù)也可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對不具備實行按病種或按人頭付費的復(fù)雜病例和門診費用，可實行總額控制下的按項目付費。

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)特點和服務(wù)范圍，對于精神病、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，實行按床日付費。合理確定平均住院日的床日付費標(biāo)準(zhǔn)和各類住院疾病不同床日段的床日付費標(biāo)準(zhǔn)，并按住院床日累計計算每例住院病人付費額。

另外，選擇在柳州市開展試點，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。根據(jù)疾病分類編碼將疾病進行合理分組，按照既往各病組治療平均成本確定其成本系數(shù)，并依據(jù)其系數(shù)確定各病組的點數(shù)。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)包括醫(yī)保基金和個人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用，并實行動態(tài)調(diào)整。疾病診斷相關(guān)分組付費相對成熟后，可逐步減少或取消單病種付費。

養(yǎng)生保健消費不得納入醫(yī)保

未來，我區(qū)將按照醫(yī)保基金支出總額，確定對每一種付費方式的付費總額控制指標(biāo)。同時，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥定點醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。將定點醫(yī)療機構(gòu)付費總額控制指標(biāo)與其定點服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余額度與超支費用的處理和分擔(dān)辦法。

此外，我區(qū)還將探索統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的人財物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)聯(lián)體的付費總額預(yù)付試點管理。有條件的地區(qū)可探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。

《方案》表示，公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵有條件的地區(qū)開展定點零售藥店醫(yī)保慢性病用藥供應(yīng)試點，患者可憑電子處方選擇購藥。

將監(jiān)控延伸到醫(yī)務(wù)人員

推進醫(yī)保支付改革后，如何管好用好醫(yī)?；?、保障參保人的權(quán)益，將面臨新的課題。為此，我區(qū)將通過建立和完善全區(qū)統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師庫，將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控延伸到醫(yī)務(wù)人員;推廣智慧醫(yī)保，進一步規(guī)范醫(yī)療費用審核流程，將信息化監(jiān)控前移，力爭做到事前提示、事中監(jiān)督，并將事后監(jiān)督與事中監(jiān)督相結(jié)合。

此外，對按病種付費的，重點監(jiān)管診斷升級、分解住院等行為;對按人頭付費的，重點監(jiān)管減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為;對按床日付費的，重點監(jiān)管無故延長患者住院日、隨意放寬患者住院指征等行為。

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