"我對醫(yī)改前景并不十分樂觀，最大的擔(dān)心來自于地方政府投入不足以及公立醫(yī)院的改革模式缺乏清晰的頂層設(shè)計。"

　　近期，一位來自醫(yī)療體制改革16個試點城市之一的某大型市級公立醫(yī)院院長，給《中國企業(yè)報》撰寫來信，指出了他從一個基層醫(yī)療機構(gòu)管理者的角度，認識到的醫(yī)改最亟待突破的核心癥結(jié)所在。

　　2011年，我國將大力推動公立醫(yī)院的改革進程，據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛介紹，今年以縣醫(yī)院為改革重點，將積極推進縣級醫(yī)院綜合改革試點，公立醫(yī)院改革分層次推開，而公立大醫(yī)院的改革將以試點城市為突破點。目前，16個國家重點聯(lián)系城市和各�。▍^(qū)、市）確定的試點單位啟動了公立醫(yī)院改革試點工作。據(jù)悉，財政部將安排346億元資金，推動公立醫(yī)院改革試點。

　　補償不足有隱憂

　　"公立醫(yī)院改革推行不力，不怨醫(yī)院怨政府，補償不足。"上述醫(yī)療體系內(nèi)部人士指出。從2009年至今，該市最大的公立醫(yī)院拿到的最大一次財政補助僅為1800萬元。"而這還是因為沾了醫(yī)療信息化專項建設(shè)試點的光，才拿到中央財政�？顡芨兜�1800萬元建設(shè)資金。"

　　雖然該市醫(yī)療系統(tǒng)也能從地方財政處獲得一定補貼，"都是杯水車薪，粗略估算了一下，目前全市公立醫(yī)院的財政補償缺口近億元，如此以往，公立醫(yī)院改革基本上就是空談。"

　　此院長的擔(dān)憂似乎并不孤獨，3月底的清華大學(xué)中國與世界經(jīng)濟論壇上，來自北京大學(xué)的醫(yī)改專家李玲說，醫(yī)改核心--公立醫(yī)院改革在2011年面臨新的擔(dān)憂。2011年，已經(jīng)在多個城市出臺并將逐步輻射到全國的房地產(chǎn)業(yè)限購政策，導(dǎo)致占全國財政收入三成的全國土地出讓金可能由2010年的2.7萬億元下降到2萬億元之下，進一步縮緊地方政府的錢袋子。由于中國正在大力推動保障性住房的建設(shè)，地方政府或許會縮減原本準備投入到醫(yī)療系統(tǒng)的財政而轉(zhuǎn)投保障性住房建設(shè)，原因是相對于醫(yī)改，后者作為政績考核更容易體現(xiàn)在下一年初的統(tǒng)計報告中，這對于原本就投入不足的公立醫(yī)院改革將是雪上加霜。

　　上述醫(yī)療體系內(nèi)部人士擔(dān)心，中西部地區(qū)的公立醫(yī)院普遍得不到充足的財政補償?shù)那闆r將長期存在。本報記者從北京某三甲醫(yī)院處了解到，該院每年獲得的財政補貼約為5000萬元左右，而這已經(jīng)是該人士所在城市醫(yī)療系統(tǒng)獲得的最大一筆財政撥款的三倍。

　　"補償不到位，我們只好從患者身上撈錢補缺口。"這位內(nèi)部人士說。

　　而更為尷尬的是，除了地方政府不舍得放開錢袋子之外，大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同樣沒有改變"唯GDP"論的思維模式。

　　2011年3月底的一次公立醫(yī)院改革會議上，全國16個公立醫(yī)院改革試點城市的醫(yī)療系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)悉數(shù)到位。李玲發(fā)現(xiàn)，大部分院長們的核心話題仍然是經(jīng)濟利益，"我這幾年蓋了多少樓，我創(chuàng)收了多少，醫(yī)院收入從15億元上升到20億元了，基本概念還是圍繞GDP，掙錢越多越好。"

　　"理念誤區(qū)不解決，醫(yī)改效果還是有限。醫(yī)療是社會消耗，本來10塊錢可以看好的病，他給你開100塊的藥，這100塊不是我們的需求，是造出來的消費。"李玲說。

　　李玲透露，新醫(yī)改進行兩年多以來，醫(yī)療費用上漲了20%，看病難看病貴的問題反而加重了，"以藥養(yǎng)醫(yī)的機制并未得到改善。"

　　北京人民大學(xué)醫(yī)院院長王杉對此并不驚訝。他解釋說，目前公立醫(yī)院的收入基本上就是醫(yī)療服務(wù)的構(gòu)成、藥品加成以及政府的不多的補貼。按照一直以來的慣例，醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)的定價未計入人員成本，物品折舊及損耗。"這在上個世紀七八十年代是對的，那個時候公立醫(yī)院人員的工資、附加工資全是財政給的，醫(yī)院的設(shè)備和建設(shè)也全是財政給的。后來醫(yī)院要自負盈虧，政府就允許醫(yī)院用藥品加成的方式補齊這部分虧損，現(xiàn)在要把它去掉，就要明確用什么樣的方法來對醫(yī)院進行補償。"

　　財政部副部長王軍之前透露，今年繼續(xù)支持實施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，安排346億元，推動公立醫(yī)院改革試點。不過，業(yè)內(nèi)人士卻指出，僅2007年，我國所有公立醫(yī)院的藥品收入已經(jīng)高達2000多億元，即便346億元全部用于取消加成的補貼仍是杯水車薪。此外，包括補償機制在內(nèi)的公立醫(yī)院改革在中央層面缺乏清晰的頂層設(shè)計。

　　缺乏頂層設(shè)計

　　按照新醫(yī)改制度設(shè)計，公立大醫(yī)院改革以藥養(yǎng)醫(yī)的畸形機制后，將主要通過醫(yī)療服務(wù)價格的適當提高和政府補償來補足缺口，不過，在關(guān)鍵的改革路徑問題上，卻缺乏清晰的模式和路徑。

　　實際上，這同樣也是上述醫(yī)療體系內(nèi)部人士的困惑，在公立醫(yī)院改革的具體路徑上，尚且缺乏來自高層的明確方向。"比如說，我們這些市屬醫(yī)院大頭應(yīng)該由地方財政補貼，但是具體補貼多少沒規(guī)定，地方政府覺得把錢給醫(yī)院效益不明顯，不愿意給。我們是試點城市，但是中央沒指明方向，也沒有給地方政府壓力，其他不是試點的城市就更難說了。"

　　北京某三甲醫(yī)院院長助理透露，2009年該醫(yī)院院診療服務(wù)總收入大約是14億元，實際利潤率只有0.13%。"在我們那住院，兩人一間，床位費每晚20元，你到附近的如家酒店去問問，一天房費多少錢，我們現(xiàn)在是壓縮不了成本了。"他反問說，"我們是不是應(yīng)該漲價，但是漲價后看病更貴，政府補償能不能增加，補償手段如何實現(xiàn)？"

　　李玲同樣表達了她的擔(dān)憂，"公立醫(yī)院改革這三年都是試點，包括醫(yī)院付費制度改革，保障制度改革等等，但是我還是覺得這是操作層次的。關(guān)鍵就是我們頂層設(shè)計非常缺乏清晰的模式，比如16個城市試點，總要有幾個模式，總要有一點硬的。比如這個公立醫(yī)院，16個試點城市沒有一點指導(dǎo)性和約束性，每個人都自己試，醫(yī)院和地方政府都不知道邊界在哪里，無壓力無指標，則無改革動力"。

　　國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛指出，2011年將加強公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計，同時在管理體制、補償機制、用人機制和分配機制、藥品及器材采購供應(yīng)機制、內(nèi)部管理機制、醫(yī)保支付方式、監(jiān)督管理機制、上下分工協(xié)作機制、醫(yī)藥價格形成機制等方面進行綜合改革，重新構(gòu)建起公立醫(yī)院新的體制機制。而對于基層醫(yī)療機構(gòu)來說，還只是謹慎的樂觀。這位醫(yī)療體系內(nèi)部人士，也正急迫等待宏觀改革方案和路徑的落定，但是目前更多的消息卻只給予了他相對模糊的答案。"縣級醫(yī)院改革起來相對容易，希望多積累經(jīng)驗教訓(xùn)，對未來的大型公立大醫(yī)院改革能夠有所幫助。"

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