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遠程醫(yī)療建立難題多根本在各方利益博弈?

2017年3月23日     來源:動脈網(wǎng)      編輯:KangChangKun      繁體
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遠程醫(yī)療并不僅僅是一種新型的醫(yī)療模式,在它背后,還暗藏了一條連接了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的龐大產(chǎn)業(yè)鏈條。其本身,則是這個鏈條中極為重要的一環(huán)。

  遠程醫(yī)療并不是一個新概念,事實上很早就已存在了。在定義上,它是一種醫(yī)療行為,因此不能將輕問診之類的服務與它劃等號,同時遠程醫(yī)療的服務提供方一定是有相關資質的醫(yī)療機構,而非個人。

  遠程醫(yī)療并不僅僅是一種新型的醫(yī)療模式,在它背后,還暗藏了一條連接了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的龐大產(chǎn)業(yè)鏈條。其本身,則是這個鏈條中極為重要的一環(huán)。如果按角色來劃分,這個鏈條可以簡化為:醫(yī)?!筢t(yī)院——遠程醫(yī)療——基層醫(yī)療機構——藥店——藥廠??梢钥闯?,遠程醫(yī)療不僅可以連接醫(yī)療資源上下游,而且可以將藥店與醫(yī)療機構進行對接。但要真正形成這一鏈條,要解決的問題將是多方面的。

遠程醫(yī)療建立難題多根本在各方利益博弈?

  難點一:基層醫(yī)療和醫(yī)聯(lián)體

  遠程醫(yī)療的目的是分級診療,也就是將優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到基層。政府推進分級診療,希望就診人群回到基層。但是提升基層醫(yī)療機構服務能力的關鍵在人才培養(yǎng)。而遠程醫(yī)療是一種去中心化的模式,是對分級診療之后,三甲醫(yī)院釋放出的患者群的一種資源再組合。

  真正難的也是這點?;鶎俞t(yī)療機構對遠程醫(yī)療往往只有政策上的任務需求,而大部分情況下,企業(yè)都是采用純銷售的模式,將產(chǎn)品賣給醫(yī)院。醫(yī)院拿到產(chǎn)品后,任務就基本完成了,驗收后,難有意愿去繼續(xù)使用,久而久之也就形同虛設。

  這種情況也并非無解,結果取決于企業(yè)與基層醫(yī)療機構的合作方式。遠程視界這家企業(yè)便是一個很好的例子,首先,他們?yōu)槿鄙僭O備的機構免費提供眼底照相機等檢查設備;其次,免費為其提供遠程系統(tǒng)軟硬件服務;最后聯(lián)合大醫(yī)院專家為其提供幫扶指導,提升醫(yī)療機構的醫(yī)療水平。期間所產(chǎn)生的檢查、遠程服務和手術等費用,都會與基層醫(yī)院按比例分成。

  此外,隨著我國對于醫(yī)療投入的增多,如新農合政策等有利政策的實施,基層醫(yī)療機構的盈利能力大為改觀。以往年收入只有1000萬到2000萬的縣級醫(yī)院,現(xiàn)在不少年收入已經(jīng)過億,有實力采購更多醫(yī)療設備。再加上醫(yī)療設備的采購成本的逐年下降,醫(yī)療設備在基層醫(yī)療機構的滲透率穩(wěn)步提升。因此,基層醫(yī)療機構的遠程醫(yī)療的基礎已經(jīng)成熟。

  與傳統(tǒng)的軟件銷售模式相比,這種模式讓基層醫(yī)療機構更有參與感,也更有合作的意愿。但它僅僅是驗證了一種可行性,要想形成分級診療的鏈條,必須要在大醫(yī)院和基層醫(yī)療之間建立規(guī)?;尼t(yī)療聯(lián)盟,類似于醫(yī)聯(lián)體的組織。

  拿遠程視界為例,根據(jù)??频牟煌?,遠程視界先后與合作的醫(yī)院組成了如亞太遠程眼科聯(lián)盟、全國婦科遠程醫(yī)療聯(lián)盟、全國腫瘤醫(yī)療聯(lián)盟等各類專科聯(lián)盟。

  目前的醫(yī)聯(lián)體包含基層社區(qū)醫(yī)療機構、縣級醫(yī)院、市級綜合性醫(yī)院以及區(qū)域性合作幫扶,在構建形式上分為兩種,一種是緊密型的醫(yī)聯(lián)體,一種是松散型的醫(yī)聯(lián)體。

  以四川省為例,緊密型的醫(yī)聯(lián)體由該院對縣級醫(yī)院進行托管,縣級醫(yī)院享有四川省級人民醫(yī)院的品牌使用權,被托管醫(yī)院成為四川省人民醫(yī)院分院。松散型醫(yī)聯(lián)體由各層級醫(yī)院與該院組建松散性醫(yī)院集團,各層級醫(yī)療機構使用四川省醫(yī)學科學院?四川省人民醫(yī)院(集團)醫(yī)院稱號。

  區(qū)域性合作則是該院與地方政府或者醫(yī)療衛(wèi)生主管部門簽訂區(qū)域合作協(xié)議,通過醫(yī)聯(lián)體形式對區(qū)域內不同醫(yī)療機構開展幫扶合作。但松散型醫(yī)聯(lián)體模式在人、財、物互通上受到諸多限制,因此四川省采用了醫(yī)聯(lián)體托管的模式。

  無論是醫(yī)聯(lián)體,還是專科聯(lián)盟,只有形成規(guī)?;⒓s化的產(chǎn)業(yè)運作,才能有效率地整合醫(yī)療資源,真正從醫(yī)療層面將遠程醫(yī)療運作上道。

  難點二:選擇何種模式切入

  如果按業(yè)務模式來分類,遠程醫(yī)療可以分為四大類:

  遠程診斷:即指上級醫(yī)院的專家或醫(yī)生對基層臨床人員提供診斷意見,包括遠程影像診斷、遠程病理診斷等。

  遠程會診:主要是上級醫(yī)生通過遠程會診系統(tǒng),直接對基層患者進行會診,并對基層醫(yī)生給出會診意見,如遠程視頻會診。

  遠程監(jiān)護:即利用家用醫(yī)療裝置采集患者的生命體征信息,并通過網(wǎng)路傳輸?shù)奖O(jiān)護中心,由醫(yī)護人員對居家患者進行監(jiān)測和疾病管理的服務,如遠程家庭監(jiān)護、遠程疾病管理等。

  遠程教育:是指對基層醫(yī)療人員進行的繼續(xù)教育和培訓。

  目前絕大部分遠程醫(yī)療企業(yè)都集中在前兩類,且選擇從大而全去切入,但效果并不好,不僅在醫(yī)院端難以盈利,在患者端也反應平平。雖然遠程醫(yī)療的運用可解決部分醫(yī)療問題,但相比于醫(yī)生與病人面對面的溝通診斷,遠程醫(yī)療還是有一定的差距,并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)生親自去檢查病人。因此,比起首診,遠程醫(yī)療更適合去做復診。

  在這樣的市場邏輯下,技術類的主要面向B端的遠程醫(yī)療率先獲得發(fā)展,而其中又以心電這種小而輕的模式最先突破。而遠程影像和遠程病理等模式因為需要線下較重的布局,目前的發(fā)展還并不快。

  因此,并非所有的患者都適合遠程醫(yī)療?,F(xiàn)階段,遠程醫(yī)療真正要做的是聚焦,從適合的??茖2∪胧郑鐙D科、心臟病、腫瘤等科室。而且這類患者往往對專家和大醫(yī)院有著極為強烈的需求,由于疾病管理的長期性,不僅僅是在復診,在術后,患者同樣需求強烈。

  難點三:大醫(yī)院和醫(yī)生的動力

  雖然國家目前在大力推行分級診療政策和遠程醫(yī)療,但效果卻不盡如人意。業(yè)內所說的三甲醫(yī)院“通吃”現(xiàn)象依舊非常嚴重——即患者、醫(yī)療費用、醫(yī)保資金。從數(shù)據(jù)上看,北京、上海等大城市的三甲醫(yī)院,住院人次占全市住院人次的比例,由過去的50%左右漲到了70%。有些沿海城市三級醫(yī)院的住院人次甚至占到了85%。

  是否因為遠程醫(yī)療帶來的處方外流與三甲醫(yī)院存在矛盾沖突?其實不然。分級診療,是將大醫(yī)院的患者進行分流?;颊叩牟糠至魇?,并非大醫(yī)院不情愿,與此相對的,讓真正需要進入三甲醫(yī)院的病人有更多專家資源可用,同時讓專家看到更多有真正需求的患者,才是真正意義上效率的釋放。因此,三甲醫(yī)院和專家實際上對遠程醫(yī)療并不排斥,反而樂見其成。

  而藥品零差率是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的必行之舉,這與遠程醫(yī)療并無直接關系。按照藥品零差率的設想,醫(yī)院開的藥越貴越多,只會增加藥房工作量和醫(yī)院的管理成本,對于醫(yī)生收入和醫(yī)院收入的增加并無利好,最終會促進醫(yī)藥分開和處方外流的實行。

  醫(yī)院不愿意放開處方外流的關鍵點不在“醫(yī)”上,而在“藥”上,這點要在概念上明確。所以,遠程醫(yī)療只是承接處方外流的一種自然結果,而非起因。發(fā)展的結果,是醫(yī)院與醫(yī)院之間的競爭由大處方的數(shù)量轉移到自身的醫(yī)療水平和品牌上,從而讓提升診療效率和模式創(chuàng)新成為三甲醫(yī)院的首要選擇。

  既然破除以藥養(yǎng)醫(yī)的趨勢不可逆,那么對于醫(yī)生來說,在已經(jīng)喪失藥品端利益的情況下,開展遠程醫(yī)療,雖然會在一定程度上增加其額外的工作負擔,但從收益上來看,也不失為一種補償性措施。而且隨著分級診療的推行,三甲醫(yī)院虹吸效應得到控制,線下門診的患者被不斷稀釋,而遠程醫(yī)療所帶來的精準患者也將越來越多。

  難點四:電子病例需區(qū)域信息化支撐

  病歷的定義,我國《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013年版》第二條有明確規(guī)定,病歷指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,形成的文字、符號、圖表、影像切片等資料整合。也就是說,只要在診療過程當中形成的各種形式的資料,都應該是病歷。

  患者病歷資料、影像資料的完整性和準確性對遠程醫(yī)療的會診結果有很大的影響,但我國電子病歷的普遍現(xiàn)狀是,不僅醫(yī)院與醫(yī)院之間各自為政,信息難以傳遞,而且在醫(yī)院內部,由于HIS、PACS等信息化系統(tǒng)之間接口與標準的不統(tǒng)一,導致信息孤島叢生。因此,電子病歷的傳遞,是遠程醫(yī)療的一個技術上的難題。

  隨著國家區(qū)域信息化的建設加快,越來越多的城市完成了從醫(yī)院信息化到區(qū)域信息化的遷移。以無錫市為例,截止目前,無錫市所有二甲以上醫(yī)院、市屬醫(yī)院,包括社區(qū)門診,都已經(jīng)實施了電子病歷。其中,無錫二院的使用率甚至達到了95%。如此高的使用率,讓遠程醫(yī)療的信息共享成為了現(xiàn)實。

  今年11月份,在遠程醫(yī)療方面動作頻頻的四川,也在電子病歷方面頒布了相關政策:遠程醫(yī)療依托四川省電子政務外網(wǎng)和電子政務云平臺,整合全員人口、居民電子健康檔案、電子病歷三大數(shù)據(jù)庫,全面建成互聯(lián)互通的省、市、縣三級人口健康信息平臺,完善并大力推廣數(shù)據(jù)交換、協(xié)同共享、安全保護的技術服務規(guī)范,支撐跨機構、跨地區(qū)、跨部門的新型網(wǎng)絡醫(yī)療健康服務。

  遠程醫(yī)療的推進,離不開區(qū)域電子病歷的共享數(shù)據(jù)來支撐,但這是階段性演化,欠缺的是時間。

  難點五:零售藥店如何承接處方外流

  零售藥店對處方外流的承接能力,有兩點需要明確:一是零售藥店自身的承接能力如何建立;二是處方外流的關系鏈如何形成和管控。

  遠程醫(yī)療是電子處方的源頭之一,為何要將電子處方與零售藥店放在一起來講,原因有二:其一,零售藥店可以直接作為遠程醫(yī)療的接入方;其二,零售藥店是承接醫(yī)院遠程醫(yī)療和處方外流的主要渠道。因此,藥店自身藥事服務能力和用藥專業(yè)性,是必然要具備的能力。特別是針對腫瘤類的新特藥,專業(yè)的藥師的用藥指導,是解決處方外流到患者“最后一公里”的關鍵。這里,我們看好DTP藥房模式。

  傳統(tǒng)意義上的處方外流,多是由患者自行將處方帶出醫(yī)院的自然外流,而利用處方自然外流進行藥品銷售業(yè)務的稱之為處方藥零售。這種模式下,零售藥房只能從營銷上被動地引導處方流向,無法與醫(yī)療機構形成點對點的關系。

  而另外一種叫處方院外化,這種模式建立在醫(yī)院和零售藥店的深度合作上。醫(yī)院經(jīng)過臨床推廣和遠程醫(yī)療,將醫(yī)生的處方持續(xù)的引到院外專業(yè)藥店,再由執(zhí)業(yè)藥師進行審方驗方后將產(chǎn)品售給患者(或者提供送藥上門服務),并給予患者后續(xù)的持續(xù)用藥咨詢或者疾病病程管理工作。

  但在這種模式下,優(yōu)質醫(yī)療資源與零售方往往是少對多的關系,醫(yī)院占據(jù)絕對的話語權,所以藥企必然會讓利給醫(yī)院,這意味著處方的流向和藥品“紅利”仍然和醫(yī)療機構捆綁在一起,因此國家希望通過處方外流來實現(xiàn)醫(yī)藥分離進而達成控費的初衷難以實現(xiàn)。

  電子處方與電子病歷最大的差異在于電子處方極強的“藥”屬性。而藥品又是各方利益牽扯的核心,正因如此,處方的價值才被無限放大。那么,如何管控醫(yī)院電子處方的流向?這牽扯到電子處方是否能從院內的大處方中脫離出來,不僅需要用DRGS對誘導性醫(yī)療費用支付進行把控,同時需要用大數(shù)據(jù)醫(yī)??刭M對醫(yī)院收入進行核查監(jiān)督,從收支兩方面要同時作用。

  當然,這涉及到利益的轉移。處方外流意味著醫(yī)院和醫(yī)生附加收益的釋放,因此在推行過程中必然會有阻力,讓電子處方從醫(yī)院渠道正常流出,需要有第三方數(shù)據(jù)管理和共享平臺,這一點,作為與患者直接對接的診療方遠程醫(yī)療企業(yè)成為了最適合的對象。

  遠程醫(yī)療企業(yè)通過與藥店合作,不僅能夠直接從診療環(huán)節(jié)給予大醫(yī)院藥品零差率的收益補充,而且能夠通過藥店實現(xiàn)醫(yī)院難以做到的患者隨訪管理和慢病管理,從而形成一種較為對等的合作關系,同時這也讓醫(yī)院脫離藥品利益的黑洞。

  而這種關系的形成,必然會導致醫(yī)院和藥店的人員配備的重新組合。未來的醫(yī)院,最終保留的可能是臨床藥學人員,而不是藥劑人員。臨床藥學人員指導患者的臨床工作、臨床應用。而單純的藥劑人員則會回歸零售藥店,這是未來的趨勢。

  難點六:醫(yī)保支付方的形成

  過去,遠程醫(yī)療由于并沒有納入到醫(yī)保范疇中,醫(yī)院各自定價,相對混亂?;颊哂捎趯h程醫(yī)療認識不清,再加上對價格的敏感,因此積極性也不算高。2016年8月,中國遠程醫(yī)療在貴州省率先迎來曙光。貴州省決定將遠程醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,于2016年8月1日起執(zhí)行,試行時間為一年。

  根據(jù)貴州省人社廳下發(fā)的《關于將遠程醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險基金支付有關問題的通知》,納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的包括:遠程單學科會診、遠程多學科會診、遠程中醫(yī)辨證論治會診、同步遠程病理會診等9個項目。

  繼貴州之后,2016年10月,四川省也相繼發(fā)布了《關于制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目價格的通知》和《關于加快推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務的指導意見》。

  根據(jù)《關于制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目價格的通知》顯示,四川省希望通過整合區(qū)域醫(yī)療資源,有效延伸放大醫(yī)療機構服務能力,以此促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。并同時制定《四川省省級公立醫(yī)療機構互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目價格表》對公立醫(yī)療機構互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務遠程會診類、遠程診斷類、遠程診查類價格實行政府指導價,遠程監(jiān)測及其他類價格實行市場調節(jié)價。

  貴州和四川的相繼試水,無疑從支付環(huán)節(jié)給予了遠程醫(yī)療極大的推動,有了政策的規(guī)定和醫(yī)保的支撐,醫(yī)院和患者的積極性會更高,分級診療的推行也就能真正落到實處。

  難點七:遠程醫(yī)療如何引入醫(yī)??刭M

  遠程醫(yī)療的模式,注定讓它很難直接成為支付方的控費手段,只能作為改善醫(yī)療效率和提升基礎醫(yī)療服務能力的一環(huán)。要想統(tǒng)籌性地在醫(yī)?!筢t(yī)院——遠程醫(yī)療——基層醫(yī)療機構——藥店——藥廠這個鏈條中形成控費機制,需要一種全局性的控費模式,PBM便是一種很好的手段。

  PBM,翻譯過來叫做藥品福利管理,來源于美國,是一種專業(yè)化醫(yī)療費用管理的第三方組織。提供該服務的機構一般介于市場內的支付方(商業(yè)保險機構,雇主等)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院和藥房之間進行監(jiān)督管理和協(xié)調工作。PBM基于患者就診數(shù)據(jù)的采集分析,藥品處方審核等對整個醫(yī)療服務流程進行管理和引導,從而達到對醫(yī)療服務進行有效監(jiān)督、控制醫(yī)療費用支出、促進治療效果的目的。

  國內做的最早引入這種模式的是海虹控股,從2009年開始,海虹控股便與美國ESI合作開展醫(yī)療福利管理業(yè)務。

  從杭州的運作情況來看,海虹控股的PBM模式每年至少為政府節(jié)約10%以上的醫(yī)保支出,就全國來說,那就意味著一年為國家節(jié)約上千億的支出(從今年以來焦點訪談兩次報道醫(yī)保巨大的漏洞情況看,在地方財政吃緊的背景下,各地政府乃至社會輿論對醫(yī)改的需求是非常急迫的)。

  除了控費,關鍵的一點,PBM更像產(chǎn)業(yè)鏈中的最上層的管控機制,將醫(yī)保(商保)、大醫(yī)院、基層醫(yī)療機構、藥店、藥廠串聯(lián)在一起,形成利益相關的共同體,這也從源頭上對遠程醫(yī)療的成效、利益形成了管控。因此,引入PBM,既是自然、也是必然。

  最根本的問題,仍是各方利益的博弈

  撰字長文之后,我們將遠程醫(yī)療形成最終產(chǎn)業(yè)鏈所面臨的困境,簡單歸納為這四類:基礎搭建、商業(yè)模式、利益分配和政策基礎??梢哉f,遠程醫(yī)療在中國的發(fā)展和挑戰(zhàn)并不僅僅是標準的制定,其間各個利益方如何在政策和市場的博弈下最終形成協(xié)同分工,才是真正的難題。

  從大的趨勢上看,醫(yī)療資源的去中心化,企業(yè)的并購與整合,所有的一切都預示著醫(yī)療正朝著一個更加高效的形態(tài)邁進。而遠程醫(yī)療憑借著自身技術連接器的角色,正在成為這個全新生態(tài)中不可或缺的一環(huán)。

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