2019年12月實施健康保險管理辦法 附新修訂版全文

• 2019年11月13日 LiuMingYue來源：中國銀保監(jiān)會 647 37
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我國健康保險市場快速發(fā)展讓我國經(jīng)濟社會有了長足發(fā)展，近日中國銀保監(jiān)會發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》發(fā)布了，《辦法》指出鼓勵保險公司將信息技術、大數(shù)據(jù)等應用于健康保險產(chǎn)品開發(fā)、風險管理、理賠等方面，提升管理水平。

前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務。

第九條 除健康保險公司外，保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務應當成立專門健康保險事業(yè)部。健康保險事業(yè)部應當持續(xù)具備下列條件：

(一)建立健康保險業(yè)務單獨核算制度;

(二)建立健康保險精算制度和風險管理制度;

(三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

(四)建立健康保險數(shù)據(jù)管理與信息披露制度;

(五)建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng);

(六)配備具有健康保險專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學教育背景的管理人員;

(七)銀保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

第十條 保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進行健康保險專業(yè)培訓。

第十一條 保險公司應當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

第三章 產(chǎn)品管理

第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照銀保監(jiān)會的有關規(guī)定報送審批或者備案。

享受稅收優(yōu)惠政策的健康保險產(chǎn)品在產(chǎn)品設計、賠付率等方面應當遵循相關政策和監(jiān)管要求。

第十三條 保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責任的，應當由總精算師按照一般精算原理判斷主要責任，并根據(jù)主要責任確定產(chǎn)品類型。

第十四條 醫(yī)療意外保險和長期疾病保險產(chǎn)品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責任除外。

醫(yī)療保險、疾病保險和醫(yī)療意外保險產(chǎn)品不得包含生存保險責任。

第十五條 長期健康保險產(chǎn)品應當設置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

第十六條 保險公司應當嚴格按照審批或者備案的產(chǎn)品費率銷售短期個人健康保險產(chǎn)品。

第十七條 除家族遺傳病史之外，保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進行區(qū)別定價。

第十八條 短期團體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進行調(diào)整。

產(chǎn)品參數(shù)，是指保險產(chǎn)品條款中根據(jù)投保團體的具體情況進行合理調(diào)整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。

第十九條 保險公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案時，提交的申請材料應當包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由總精算師遵循審慎原則簽字確認。

保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，應當根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法、自身風險管理水平和投保團體的風險情況計算相應的保險費率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數(shù)據(jù)。

保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數(shù)據(jù)的，應當將該產(chǎn)品重新報送審批或者備案。

第二十條 保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進行費率調(diào)整，并明確注明費率調(diào)整的觸發(fā)條件。

長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整應當遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應當客觀且能普遍適用，并符合有關監(jiān)管規(guī)定。

第二十一條 含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應當明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。

含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有減少保險責任和增加責任免除范圍的權利。

保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應當在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。

第二十二條 保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。

第二十三條 保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。

健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

第二十四條 保險公司設計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、其他費用補償型醫(yī)療保險等不同情況，在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

第二十五條 被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫(yī)療保險保險單的，可以自主決定理賠申請順序。

第二十六條 保險公司可以同投保人約定，以被保險人在指定醫(yī)療機構中進行醫(yī)療為給付保險金的條件。

保險公司指定醫(yī)療機構應當遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。

第二十七條 疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險產(chǎn)品的等待期不得超過180天。

第二十八條 醫(yī)療保險產(chǎn)品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當傾斜，并以書面形式予以明確。

第二十九條 護理保險產(chǎn)品在保險期間屆滿前給付的生存保險金，應當以被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付條件。

第三十條 鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務中的應用支出進行保障。

第三十一條 鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術提升風險管理水平。對于事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請，保險公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術手段，對被保險人的數(shù)字化理賠材料進行審核，簡化理賠流程，提升服務效率。

第三十二條 保險公司應當根據(jù)健康保險產(chǎn)品實際賠付經(jīng)驗，對產(chǎn)品定價進行回溯、分析，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費率，并按照銀保監(jiān)會有關規(guī)定進行審批或者備案。

第三十三條 鼓勵保險公司提供創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。

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