2019年12月實(shí)施健康保險(xiǎn)管理辦法 附新修訂版全文

• 2019年11月13日 LiuMingYue來(lái)源：中國(guó)銀保監(jiān)會(huì) 647 37
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我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展讓我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)有了長(zhǎng)足發(fā)展，近日中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》發(fā)布了，《辦法》指出鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠等方面，提升管理水平。

第三十四條 保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合《保險(xiǎn)法》和保險(xiǎn)基本原理，并按照有關(guān)規(guī)定報(bào)銀保監(jiān)會(huì)審批或者備案。

第四章 銷售管理

第三十五條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率。

第三十六條 經(jīng)過(guò)審批或者備案的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，除法定理由和條款另有約定外，保險(xiǎn)公司不得拒絕提供。

保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售。

第三十七條 保險(xiǎn)公司不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第三十八條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料;也不得要求投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供上述信息。

保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料作為核保條件。

第三十九條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，對(duì)下列事項(xiàng)作出明確告知，并由投保人確認(rèn)：

(一)保險(xiǎn)責(zé)任;

(二)保險(xiǎn)責(zé)任的減輕或者免除;

(三)保險(xiǎn)責(zé)任等待期;

(四)保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù);

(五)是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時(shí)間;

(六)理賠程序以及理賠文件要求;

(七)組合式健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間;

(八)銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他告知事項(xiàng)。

第四十條 保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得夸大保險(xiǎn)保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險(xiǎn)人。

投保人和被保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語(yǔ)提出詢問(wèn)的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋。

第四十一條 保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問(wèn)被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明未如實(shí)告知的法律后果，并做好相關(guān)記錄。

保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)投保人為同一被保險(xiǎn)人重復(fù)購(gòu)買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第四十二條 保險(xiǎn)公司銷售醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。

保險(xiǎn)公司調(diào)整約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知投保人或者被保險(xiǎn)人。

第四十三條 保險(xiǎn)公司以附加險(xiǎn)形式銷售無(wú)保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限不得小于主險(xiǎn)保險(xiǎn)期限。

第四十四條 保險(xiǎn)公司銷售長(zhǎng)期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪。

保險(xiǎn)公司在回訪中發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人有依法解除保險(xiǎn)合同的權(quán)利。

第四十五條 保險(xiǎn)公司承保團(tuán)體健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式告知每個(gè)被保險(xiǎn)人其參保情況以及相關(guān)權(quán)益。

第四十六條 投保人解除團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險(xiǎn)人退保的有效證明，并按照銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)團(tuán)體保險(xiǎn)退保的規(guī)定將退保金通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費(fèi)賬戶或者其他賬戶。

第五章 準(zhǔn)備金評(píng)估

第四十七條 經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照本辦法有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報(bào)告或者準(zhǔn)備金評(píng)估報(bào)告。

第四十八條 對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故并已提出索賠、保險(xiǎn)公司尚未結(jié)案的賠案，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計(jì)法、案均賠款法等合理的方法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。

保險(xiǎn)公司如果采取逐案估計(jì)法之外的精算方法計(jì)提已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報(bào)告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計(jì)方法，并說(shuō)明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。

保險(xiǎn)公司總精算師不能確認(rèn)估計(jì)方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。

第四十九條 對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未提出的賠償或者給付，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評(píng)估已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評(píng)估結(jié)果的最大值確定最佳估計(jì)值。

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