2019年12月實(shí)施健康保險(xiǎn)管理辦法 附新修訂版全文

• 2019年11月13日 LiuMingYue來(lái)源：中國(guó)銀保監(jiān)會(huì) 647 37
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我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展讓我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)有了長(zhǎng)足發(fā)展，近日中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》發(fā)布了，《辦法》指出鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠等方面，提升管理水平。

我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展讓我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)有了長(zhǎng)足發(fā)展，近日中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》發(fā)布了，《辦法》指出鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠等方面，提升管理水平。辦法首次將健康管理以專(zhuān)章寫(xiě)入，對(duì)健康管理的主要內(nèi)容、與健康保險(xiǎn)的關(guān)系定位、費(fèi)用列支等方面予以明確。

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》

為進(jìn)一步推動(dòng)和規(guī)范健康保險(xiǎn)發(fā)展，近日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)。

《辦法》突出健康保險(xiǎn)保障屬性，適應(yīng)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和監(jiān)管的新形勢(shì)和新要求，著力滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，從健康保險(xiǎn)定義分類(lèi)、產(chǎn)品監(jiān)管、銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)等方面作了全面修訂，規(guī)范健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)和理賠行為，鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)充分承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。在概念定位方面，將健康保險(xiǎn)定位為國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，完善健康保險(xiǎn)的定義和業(yè)務(wù)分類(lèi)，將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)。在產(chǎn)品規(guī)范和經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售方面，明確經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)具備的條件，推進(jìn)提升經(jīng)營(yíng)專(zhuān)業(yè)化水平;堅(jiān)持健康保險(xiǎn)保障屬性，明確各類(lèi)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的產(chǎn)品特點(diǎn)和要求;鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠等方面，提升管理水平。在消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)方面，對(duì)保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提出不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷(xiāo)售、不得誘導(dǎo)重復(fù)購(gòu)買(mǎi)保障功能相同或者類(lèi)似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品等禁止性規(guī)定;明確保險(xiǎn)公司不得要求投保人提供或者非法收集、獲取被保險(xiǎn)人除家族病史之外的的遺傳信息或者基因檢測(cè)資料;吸收采納近年來(lái)相關(guān)醫(yī)改政策，如針對(duì)貧困人口給予傾斜支持等?！掇k法》首次將健康管理以專(zhuān)章寫(xiě)入，對(duì)健康管理的主要內(nèi)容、與健康保險(xiǎn)的關(guān)系定位、費(fèi)用列支等方面予以明確。

下一步，銀保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于健康保險(xiǎn)發(fā)展的各項(xiàng)要求，做好《辦法》的宣傳和貫徹落實(shí)工作，完善相關(guān)配套細(xì)則，指導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)更好服務(wù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施。

2019年健康保險(xiǎn)管理辦法全文

第一章 總 則

第一條 為了促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)行為，保護(hù)健康保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的合法權(quán)益，提升人民群眾健康保障水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《保險(xiǎn)法》)等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)健康保險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。

本辦法所稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱(chēng)疾病保險(xiǎn)，是指發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病時(shí)，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱(chēng)失能收入損失保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱(chēng)護(hù)理保險(xiǎn)，是指按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要提供保障的保險(xiǎn)。

本辦法所稱(chēng)醫(yī)療意外保險(xiǎn)，是指按照保險(xiǎn)合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。

第三條 健康保險(xiǎn)是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅(jiān)持健康保險(xiǎn)的保障屬性，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司遵循審慎、穩(wěn)健原則，不斷豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，改進(jìn)健康保險(xiǎn)服務(wù)，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面，并通過(guò)有效管理和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低健康保險(xiǎn)價(jià)格和經(jīng)營(yíng)成本，提升保障水平。

第四條 健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。

長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)期間超過(guò)一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間不得低于5年。

短期健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

保證續(xù)保條款，是指在前一保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)前，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照原條款和約定費(fèi)率繼續(xù)承保的合同約定。

第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，是指根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。

定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，是指按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。

費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用金額。

第六條 中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)銀保監(jiān)會(huì))根據(jù)法律、行政法規(guī)和國(guó)務(wù)院授權(quán)，對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督管理。

第七條 保險(xiǎn)公司開(kāi)展的與健康保險(xiǎn)相關(guān)的政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，除國(guó)家政策另有規(guī)定外，參照本辦法執(zhí)行。

保險(xiǎn)公司開(kāi)展不承擔(dān)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的委托管理服務(wù)不適用本辦法。

第二章 經(jīng)營(yíng)管理

第八條 依法成立的健康保險(xiǎn)公司、人壽保險(xiǎn)公司、養(yǎng)老保險(xiǎn)公司，經(jīng)銀保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)，可以經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

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